Fisioterapia per gonartrosi. Una lastra che evidenzia lo stato degenerativo della articolazione.
La gonartrosi è una degenerazione della articolazione del ginocchio.
È una malattia cronica e degenerativa che affligge la maggior parte delle persone di una certa età. Si caratterizza per una usura progressiva della cartilagine articolare, che è quel tessuto connettivo presente all’interno dell’articolazione, la cui funzione è il mantenimento degli spazi tra un osso e l’altro.
In questo caso tra l’osso del femore e quello della tibia.
Questo restringimento non permette un movimento di reciproco scorrimento tra le superfici articolari.
Sintomi e segni
Il sintomo principale riportato dai pazienti è la presenza di DOLORE che si manifesta in modo particolare alla deambulazione e alla esecuzione delle scale, sia in salita, ma ancor più in discesa.
La mobilità spontanea spesso è accompagnata da un rumore tipo crepitio, segno della degenerazione avanzata.
La strategia messa in atto dal paziente è di solito l’evitamento del carico sull’arto interessato, con una deambulazione che si caratterizza per quella che viene chiamata la zoppia di fuga.
Il significato è semplice da comprendere. Il ginocchio in appoggio fa così male che si tende a scappare dal dolore facendo un passo più corto e più accennato.
Un altro segnale che può essere più o meno presente in questi casi è la TUMEFAZIONE. Si tratta di un gonfiore a livello del ginocchio che è l’evidenza dell’aumento del liquido sinoviale.
Questo è un liquido presente normalmente all’interno di tutte le articolazioni. È prodotto dalla membrana sinoviale ed è ha la funzione di lubrificante.
La fisioterapia per gonartrosi spesso si trova a dovere trattare delle ginocchia in cui l’aumento del liquido sinoviale è ben visibile anche dall’esterno. Il ginocchio si presenta più grande e con la cute superficiale più tesa e lucida.
Questo è dovuto alla presenza di uno stato infiammatorio che causa l’aumento della produzione di liquido tanto che in alcuni casi si può infiltrare nella regione posteriore del ginocchio. In queste situazioni si forma una tumefazione circoscritta che in termine specifico si chiama la cisti di Baker.
Diagnosi
La diagnosi di artrosi al ginocchio è posta dal medico ortopedico attraverso un visita specialistica e l’effettuazione di esami strumentali che evidenziano lo stato di avanzamento del processo degenerativo.
In base alla condizione sarà possibile proporre un trattamento conservativo, infiltrativo, farmacologico o chirurgico. Queste decisioni spettano al medico specialista.
Noi come fisioterapisti abbiamo degli strumenti diversi da potere utilizzare nel caso di fisioterapia per gonartrosi i quali sicuramente possono aiutare il paziente a migliorare la sua condizione dolorosa e a mantenere il più possibile la funzionalità dell’arto.
In una parte di casi però, va detto, la sola fisioterapia non basta e nei casi più importanti diventa indispensabile pensare a un intervento chirurgico.
È opportuno pensare a un intervento nel momento in cui i trattamenti conservativi medici e fisioterapici non diano più esito e in caso di grave deformità del ginocchio.
Facciamo fisioterapia, ma chiediamo sempre un parere al medico referente ortopedico.
Classificazione di Kellgren Lawrence
Per valutare quanto sia compromessa la situazioni articolare del ginocchio si utilizzano dei parametri radiografici.
In questa sede diamo solo un’indicazione di quanto possano essere differenti le condizioni del ginocchio a titolo informativo. Sarà il medico a chiarire ogni dubbio. A noi serve per capire quanto ci possiamo aspettare dagli interventi terapeutici che poniamo in essere.
Per fare questo si utilizza una classificazione che colloca il ginocchio in diversi gradi di gravità a seconda dell’esito della radiografia.
grado 0: l’articolazione non ha visibili modificazioni artrosiche.
1° grado: lo spazio articolare tra la tibia e il femore è conservato e si trova una iniziale formazione di osteofiti.
2° grado: il profilo dei margini del ginocchio inizia essere minimamente deformato. Si evidenzia una riduzione iniziale della rima articolare con restringimento degli spazi tra femore e tibia, con limitata formazione di osteofiti.
3° grado: il restringimento dello spazio articolare è visibile limitando lo spazio articolare con una iniziale sclerosi delle ossa, anche se non marcata. Le formazioni di osteofiti iniziano a essere più presenti e in maggior numero.
4° grado: è l’ultimo stadio classificativo. Il restringimento dello spazio articolare è evidente e la sclerosi ossea è marcata. La deformazione delle ossa è ben visibile con ampia formazione osteofitosica.
Un paziente che giunge in ambulatorio di fisioterapia per gonartrosi può trovarsi in condizioni differenti che rendono l’approccio riabilitativo differenziato sia negli obiettivi che nei risultati ottenibili.
Cause della gonartrosi
La ragione per cui il ginocchio degenera non sono sempre facili da definire e se ne possono trovare di vario tipo.
Sicuramente la più comune è l’avanzare dell’età a causa del progressivo invecchiamento della articolazione e per il rallentamento delle capacità di rigenerazione dei tessuti dell’anziano.
Un altro fattore è la presenza di traumatismi sia locali che distanti dal ginocchio, ma che abbiano modificato il cammino e l’appoggio.
Le malattie reumatiche possono portare all’alterazione del ginocchio e alla formazione di una artrosi a questo livello
Il sovrappeso è un fattore che determina un eccessivo stress meccanico dell’articolazione mettendola nelle condizioni predisponenti per l’artrosi.
Sono inoltre da considerare le deviazioni articolari dovute a patologie posturali.
Cosa può fare la fisioterapia
La fisioterapia ha molti strumenti. Si adatta alla condizione del ginocchio e del paziente.
Come abbiamo visto dalla classificazione precedente, la situazione clinica e radiografica può indicare diversi livelli di compromissione articolare. Di conseguenza anche le prestazioni funzionali possono essere notevolmente differenti.
Da un a condizione di semplice dolore limitato alla esecuzione di movimenti particolari, alla presenza di un dolore costante che impedisce di svolgere le normali attività quotidiane e di dormire la notte.
Il trattamento va quindi commisurato a queste condizioni e verificato e coordinato con il medico ortopedico.
Gli obiettivi della fisioterapia per gonartrosi li possiamo indicate comunque come segue:
- riduzione del dolore
- stabilizzazione dell’articolazione
- rinforzo muscolare selettivo
- riduzione dell’edema
- indicazioni per la vita quotidiana
- consiglio di ortesi e ausili
Per ognuno di questi obiettivi la fisioterapia può porre in essere diverse tecniche e terapie fisiche atte a favorire il maggior benessere del paziente.
Andiamo con ordine e vediamo qual è il modo di procedere nel caso di fisioterapia per gonartrosi.
Valutazione
La fase valutativa è il primo passo per capire come posiamo intervenire, quali siano gli obiettivi raggiungibili e come si può procedere con la riabilitazione.
L’esame del paziente prende in considerazione i seguenti elementi:
- mobilità
- dolore
- edema
- impotenza funzionale
In base alla rilevazione di segni e sintomi riportati dal paziente si può iniziare a programmare una serie di interventi fisioterapici per migliorare la condizione del paziente senza aumentare le condizione di dolore .
Il paziente artrosico, infatti, si trova nella condizione per cui alcuni movimenti possono aumentare l’infiammazione e provocare dolore. Più la fase è avanzata, maggiori sono le limitazioni e la sintomatologia.
È quindi importante programmare un intervento da un tecnico specialista che, in base alla valutazione e alla risposta del paziente, modifica la terapia con i mezzi fisici, manuali e rieducativi a disposizione.
Iniziamo a vedere meglio di quali strumenti la fisioterapia per gonartrosi dispone.
Rieducazione funzionale
La rieducazione funzionale si occupa di predisporre esercizi specifici per aiutare il paziente a migliorare la situazione sintomatologica e funzionale.
In linea di massima, si identificano le seguenti aree d’intervento:
- propriocettiva
- rinforzo
- isocinetica
Vediamole una per volta.
Rieducazione propriocettiva
La rieducazione propriocettiva si occupa della programmazione di esercizi per il miglioramento delle capacità percettive e reattive.
Nel casi di fisioterapia per gonartrosi ci si trova spesso in una condizione per cui il paziente ha una muscolatura che non è solo debole, ma è incerta.
Questa situazione è dovuta alla presenza costante di dolore che, con il tempo, limita i movimenti rendendoli sempre meno variabili.
Dal punto di vista motorio, la nostra abilità e sicurezza nello svolgimento di qualsiasi attività è dovuta alla possibilità di modificare il comportamento in base alle esigenze.
Quando ci troviamo in una condizione di disequilibrio il corpo mette in atto una serie di aggiustamenti che permettono di mantenere l’equilibrio.
Questo controllo è automatico.
Con il tempo e con la presenza di dolore, il paziente si pone in una condizione di sempre minor mobilità, limitando anche le funzioni di controllo propriocettivo. La fisioterapia per gonartrosi si occupa dell’addestramento e miglioramento delle facoltà propriocettive del paziente con esercizi specifici.
Esercizi di rinforzo muscolare
Il rinforzo muscolare è sicuramente una componente indispensabile per acquisire sicurezza.
La difficoltà maggiore nei casi di artrosi è la presenza di dolore che non permette di potere lavorare in modo efficace. Il fisioterapista deve essere in grado di proporre degli esercizi di rinforzo in modo adeguato.
A tale proposito si possono utilizzare delle cavigliere con pesi progressivamente maggiori, oppure proporre proporre esercizi di rinforzo a catena cinetica chiusa con aiuto di un appoggio anteriore ad esempio con una spalliera.
Una modalità però molto più sofisticata e efficace per realizzare una riabilitazione completa è l‘utilizzo dell’isocinetica.
Isocinetica
Si tratta di un macchinario di ultima generazione nell’ambito della riabilitazione e dell’allenamento sportivo.
È un macchinario in grado di fornire dei parametri di esercizio estremamente controllati e di poterli misurare in modo scientifico e ripetibile.
Si adatta a qualsiasi condizione perchè è possibile impostarlo con parametri personalizzati.
Se, ad esempio, abbiamo una condizione di debolezza muscolare associata a un dolore durante il movimento di flessione (situazione di facile reperibilità nei casi si fisioterapia per gonartrosi) si possono impostare esercizi nel range di movimento non doloroso.
In questo arco di movimento è possibile selezionare il tempo di contrazione che pensiamo essere migliore per il paziente, il tempo di permanenza dell’esercizio, la velocità di esecuzione, il numero di ripetizioni e le facilitazioni che riteniamo più adatte.
Si riesce in questo modo a trovare e programmare una riabilitazione estremamente efficace e monitorare i miglioramenti nel tempo tramite dati grafici che la macchina restituisce.
Trattamenti manuali
La manualità della fisioterapia è di grande utilità per i dolori alle ginocchia.
Vediamo alcuni tra i principali mezzi utilizzati nel caso di fisioterapia per gonartrosi.
- mobilizzazione (anche rotula)
- linfodrenaggio
- massoterapia
- taping neuro muscolare
Mobilizzazione articolare
Quando è presente dolore la tendenza del paziente è quella di minimizzare i movimenti per evitare di sentirlo. La conseguenza è una riduzione progressiva dell’escursione articolare che a sua volta diventa ulteriore aggravante per l’aumentare della sintomatologia.
La mobilizzazione passiva, effettuata da un operatore esperto, è in grado di preservare o aumentare l’articolarità con delle manovre specifiche.
Non entriamo nel dettagli perchè non c’è aspetto che possa essere maggiormente personalizzato sul paziente di questo. Diciamo solo che i movimenti che si possono fare al ginocchio sono ben più della flesso estensione alla quale siamo abituati a pensare.
Esistono anche dei movimenti di rotazione di lateralità che si effettuano solo in certi gradi di movimento. La flessione è anche legata a una componente di scivolamento. La presenza della rotula aumenta le possibilità di movimento del ginocchio e va trattata nel caso in cui test propri siano positivi.
Affidiamoci alle mani del terapista di nostra fiducia per chiedere consigli e per una valutazione di merito.
Il linfodrenaggio
Spesso, come abbiamo detto, la presenza di una infiammazione cronica protratta è causa di un ristagno di liquidi nella zona.
La tecnica del linfodrenaggio è un ausilio alla riabilitazione di grande aiuto. Si tratta di una manualità estremamente delicata in grado di mobilizzare la linfa e trasportarla nelle zone di assorbimento.
Favorisce lo sgonfiamento dell’arto e dà una immediata sensazione di leggerezza e diminuzione della sintomatologia. I suoi effetti si possono vedere anche sulla qualità della funzione del cammino e nel movimento della gamba.
Taping neuro muscolare
Un altro sistema da poter utilizzare per il drenaggio linfatico è il taping neuro muscolare.
Si tratta dell’applicazione di cerotti sulla pelle che, mediante il loro posizionamento, riescono a svolgere un continuo effetto durante tutto il tempo di permanenza.
Sono quei cerotti colorati che sempre più spesso si vedono. Hanno molte funzioni: decontraggono i muscoli, aumentano la circolazione, rilassano i tessuti, agiscono sulla sensibilità.
Il colore è assolutamente indifferente tranne nei rarissimi casi in cui ci sono delle lievissime reazioni irritative. In questo caso si tolgono direttamente.
Sono di grande aiuto nei casi di gonartrosi e di immediato beneficio.
Massoterapia
Se la muscolatura è tesa e dolente il massaggio decontratturante offre un immediato benessere.
Quando il cammino ha una limitazione tale da influire sullo schema del passo, tutta la muscolatura è costretta a lavorare in modo estremamente squilibrato. Alcuni distretti muscolari saranno in tensione e altri tenderanno a essere utilizzati poco.
Le contratture dolorose sono sempre presenti.
Trattamenti strumentali
La terapia che fa uso di mezzi fisici per la riduzione del dolore è un ausilio importante e efficace nella fisioterapia per gonartrosi.
Si possono utilizzare diversi apparecchi:
- tecarterapia
- laser
- TENS
- magnetoterapia
Il fisioterapista e il medico ortopedico possono consigliare quelli che maggiormente si adattano alla situazione del paziente.
Sono macchinari in grado di trattare delle condizioni dolorose attraverso l’erogazione di una energia dall’esterno il cui effetto biologico apporta delle modifiche ai tessuti.
Per questi aspetti è bene farsi consigliare da un fisioterapista esperto che, con l’aiuto del medico ortopedico, individua la terapia migliore.
Nei casi particolarmente importanti e dove sia possibile l’applicazione, si possono adottare delle terapie domiciliari. Ci sono delle macchine a portata di ciascuno.
Una di queste è la TENS.
Attraverso l’erogazione controllata di una corrente elettrica, applicata al corpo tramite elettrodi di gomma, è possibile ridurre il dolore localmente.
Se si giunge all’indicazione domiciliare della terapia fisica però ci troviamo spesso nella condizione in cui si rende necessario anche un intervento chirurgico.
Facciamoci consigliare e chiediamo al medico referente.
Educazione e igiene posturale
Alcuni consigli per la gestione della vita quotidiana possono sempre risultare utili per ridurre l’impatto del dolore artrosico durante la giornata.
Sono condizioni che vanno valutate personalmente in modo individuale a seconda delle esigenze e dei casi.
Se il paziente è in una condizione di sovrappeso è bene cercare di ridurre il carico sul ginocchio anche attraverso un regolazione della alimentazione. Fare della attività fisica a bassi regimi e adattata alla condizione, con costanza e in modo moderato, è di sicuro aiuto.
Si preserva la mobilità, non si perdono delle abilità e si mantengono attivi anche altri sistemi come quello vascolare e respiratorio.
Sebbene non direttamente correlati alla fisioterapia per gonartrosi, sono valide componenti per il miglioramento generale dello stato di salute: di sicuro hanno risvolti anche sul ginocchio.
Ausili e ortesi
Non sempre è accettato volentieri da tutti i pazienti, ma a volte è necessario fare ricorso a un bastone o una stampella.
Sono un valido aiuto per sgravare il carico dell’arto in appoggio.
Magari non è necessario utilizzarli in tutte le situazioni e ogni giorno. In alcuni momenti però possono essere utili e limitare l’accentuarsi dell’infiammazione, specie durante i momenti di dolore più intenso.
Oggi esistono anche dei bastoni regolabili e ripiegabili che stanno facilmente all’interno di una borsetta. Il loro peso è leggero e l’impugnatura confortevole.
Per ultimo esistono anche delle ginocchiere che possono essere utilizzate. Ce ne sono di varie fatture: con il contenimento laterale, con o senza la sede per la rotula, di diverse rigidità e dimensioni.
Sono utili quando utilizzate per una indicazione specifica. In questo campo la fisioterapia per gonartrosi offre molte possibilità adattabili alle varie condizioni del paziente.
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Dott. Fabio Marino
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