FISIOTERAPIA PER ICTUS
La fisioterapia per ictus è fondamentale per curare gli esiti di un danno cerebrale.

di | 11/06/2019

FISIOTERAPIA PER ICTUS

La fisioterapia per ictus prevede la presa in carico del paziente a cui un evento improvviso ha causato un danno cerebrale di entità più o meno grave.

Fisioterapia per ictus. La riabilitazione dopo un evento che ha danneggiato parte del sistema nervoso.

L’ictus è un evento che provoca un danno cerebrale.

Si manifesta di solito con una cefalea improvvisa, una conseguente mancanza di forza, formicolio e perdita di sensibilità a un braccio e a una gamba. Si può associare a una difficoltà dell’eloquio, della vista e delle rime buccali da una parte del volto.

È un evento che può avvenire a seguito di due principali cause:

  • Ischemia cerebrale
  • Emorragia

L’ischemia è dovuta a una mancanza di ossigeno e nutrienti a livello del sistema nervoso centrale, i quali normalmente sono portati dal sangue. In seguito a una chiusura di una arteria o un di vaso, le cellule cerebrali, che sono normalmente vascolarizzate dal territorio di pertinenza di quel ramo arterioso, subiscono un danno permanente.

Nella emorragia cerebrale il danno neuronale avviene per compressione dovuta alla fuoriuscita del sangue dal vaso che va a comprimere la zona del cervello.

La comparsa, come dicevamo, è improvvisa. Ci può essere però la situazione in cui i sintomi di cui abbiamo parlato prima, si manifestino in modo improvviso, ma scompaiano dopo pochi minuti.

Questo evento è chiamato TIA: attacco ischemico transitorio.  È una situazione molto importante da sottoporre immediatamente alla attenzione del medico.

Ha carattere di urgenza perché è una avvisaglia della possibile comparsa di eventi molto più gravi. È una condizione che può trasformarsi in un ictus a tutti gli effetti, con conseguenze molto più gravi.

Se per caso vi fosse capitato non esitate ad andare dal medico con urgenza.

La causa più frequente che determina la chiusura dei vasi sanguigni cerebrali è la presenza di un embolo. Staccandosi dalle pareti delle arterie dove è presente, magari a causa di una condizione di arteriosclerosi importante, va ad occludere i vasi che portano nutrimento al cervello.

Questa breve introduzione non è di stretta competenza della fisioterapia per ictus, ma crediamo che una informazione generale in merito al problema possa aiutare le persone che ne sono affette e, perché no, sensibilizzare i pazienti a rivolgersi al medico nelle situazioni che possono essere considerate di rischio.

Infatti, una volta che il danno cerebrale si è prodotto, gli effetti motori, sensitivi, cognitivi, sociali e relazionali si producono in modo immediato e inizia la fase di cura e riabilitazione.

A seconda dell’entità del danno e della localizzazione della lesione gli esiti di un ictus possono essere veramente molto variabili.

Abbiamo condizioni nelle quali permangono lievi e sfumati deficit motori o neuropsicologici, che si manifestano solo nelle condizioni di stanchezza o di particolare stress. Altre invece sono tali per cui le autonomie del paziente vengono compromesse in modo irreversibile e grave, tanto da perdere l’uso della motricità e della coscienza.

Affrontare quindi l’argomento della fisioterapia per ictus è una impresa difficile perché i quadri clinici sono molto differenti.

Quali sono le figure interessate alla riabilitazione

Come abbiamo detto precedentemente, le condizioni di disabilità possono essere molto varie, pertanto anche le figure professionali interessate alla riabilitazione possono essere molteplici.

  • Fisioterapista
  • Logopedista
  • Assistente sociale
  • Terapista occupazionale
  • Neuropsicologo
  • Psicologo

Il medico referente per l’impostazione della riabilitazione è il fisiatra. Si occupa di coordinare le varie terapie e di stabilire le priorità di intervento. Naturalmente non parliamo della terapia medica di supporto ben sapendo che, in questi casi, la sua importanza è capitale per la riuscita delle prestazioni di cura per la persona.

Quali aree possono essere coinvolte?

Le sfere d’interessamento della persona variano a seconda della localizzazione e della estensione del danno.

Si possono avere degli esclusivi danni a livello motorio, con difficoltà o impossibilità a muovere una parte del corpo come un braccio, una gamba o parte del volto.

Può essere però anche coinvolta la sfera del linguaggio.

Ci possono essere delle difficoltà nella produzione dei suoni, quindi nella mera articolazione delle parole, oppure le difficoltà si possono estendere alla sfera della comprensione del linguaggio, che hanno una portata molto più considerevole.

Anche nell’ambito emotivo e relazionale si presentano variazioni importanti rispetto alle modalità di comportamento precedenti all’evento.

Dalle condizioni che non intaccano, se non in modo lieve e sfumato, le capacità relazionali del paziente e le sue possibilità di interagire e rapportarsi, a quelle in cui il comportamento cambia in modo radicale, manifestando dei caratteri e delle modalità che vanno dal bizzarro al notevolmente problematico.

Alcuni pazienti perdono la capacità di limitare i propri comportamenti, si dice che sono disinibiti, altri possono essere aggressivi.

Anche gli aspetti cognitivi possono venire compromessi.

Si va dalle condizioni lievi di deficit della memoria e della attenzione, che limitano in modo relativo gli aspetti della normale vita quotidiana, alla impossibilità di pianificare un gesto con un obiettivo, oppure di riconoscere la persona con cui si è sempre vissuto.

Anche l’attenzione può essere influenzata in modi differenti. I tempi, la qualità, la capacità di discriminazione possono essere variabilmente compromessi.

Tutto questo porta a un risvolto sociale che può essere importante. Anche qui si osservano situazioni dove è presente un lieve isolamento o eccentricità, fino a arrivare alla necessità di continuo monitoraggio da parte del contesto familiare e assistenziale.

Questo quadro ci fa capire due cose.

  1. La prima è quanto sia importante mantenerci in salute e ascoltare i consigli del medico. Quindi, fare le cure che ci vengono prescritte nel momento in cui stiamo bene, ma ci viene detto che siamo in una condizione di rischio per certi eventi.
  2. La seconda è che, una volta che l’evento ischemico è accaduto, le implicazioni possibili investono sempre, in modo più o meno marcato, tutti gli aspetti di cui abbiamo accennato molto brevemente prima.

L’esito che più di frequente consegue a un ictus è la comparsa di una emiplegia o emiparesi. Si tratta della difficoltà (nella emiparesi) o impossibilità (nella emiplegia) di muovere un lato del corpo. Possono essere coinvolti sia l’arto inferiore che quello superiore in modo variabile.

Due grandi differenze: emiparesi sinistra e destra

Non si riesce ad esaurire il tema della fisioterapia per ictus in un ambito divulgativo come questo. Il discorso sulla riabilitazione dopo danno cerebrale è quanto mai personalizzata e diverso per ciascuna persona.

Ci proponiamo però di mettere a fuoco alcuni aspetti che delineano una diversità importante nell’ambito degli esiti di patologie ischemiche. Perché il cervello ha le sue specializzazioni e il danno provocato dall’ictus incide sulla qualità delle prestazioni che vengono presiedute dall’area colpita.

Emiparesi destra

Nell’emiparesi destra la parte del cervello che ha subito il danno è la sinistra.

Oltre al danno motorio, potremmo avere delle ripercussioni sulla percezione, sul linguaggio e sugli aspetti cognitivi in modo più evidente rispetto alla emiparesi controlaterale.

Per esempio la sfera del linguaggio è di prioritaria pertinenza dell’emisfero sinistro che al suo interno ha due aree specifiche del linguaggio. Un danno a queste zone comporta una situazione clinica chiamata AFASIA.

Può essere di due forme:

  • Afasia motoria
  • Afasia sensitiva

Nella afasia motoria, detta anche di Broca, le difficoltà del paziente sono nell’organizzazione del movimento finalizzato a produrre suoni e parole. Nella afasia sensitiva, detta di Wernicke, le difficoltà si estendono alla comprensione, alla strutturazione della frase e del concetto relativo.

La figura del LOGOPEDISTA è incaricata in modo specifico di occuparsi della riabilitazione del linguaggio.

Un altro aspetto che può essere presente è la difficoltà nella pianificazione, organizzazione e ideazione del movimento. È un disturbo cognitivo che è definito APRASSIA.

Anche se tutti i movimenti propri di un gesto sono presenti, diventa estremamente complicato organizzarli in modo funzionale.

Tra i disturbi di ordine neuropsicologico presenti nei quadri di emiparesi destra ci sono poi i DEFICIT DI ATTENZIONE, di PERCEZIONE e di APPRENDIMENTO.

Capiamo che l’impostazione della fisioterapia per ictus, in questi casi, deve coinvolgere aspetti molto più estesi dalla semplice individuazione delle limitazioni di movimento articolare.

Emiparesi sinistra

Nella emiparesi sinistra il lato del cervello colpito è il destro.

In questi pazienti facilmente si hanno delle caratteristiche diverse rispetto all’ictus che colpisce la parte destra. Le maggiori conseguenze che si riscontrano, oltre al danno della parte del corpo a livello dell’arto inferiore e superiore, sono la presenza di:

  • Neglect
  • Anosognosia

Vediamoli un po’ meglio.

Il neglect è un disturbo dell’attenzione dovuto alla tendenza da parte del paziente a non considerare la realtà presente in tutta la parte sinistra. Viene definita anche eminattenzione. Tutto ciò che accade a sinistra viene percepito con estrema difficoltà. Anche il proprio corpo.

La anosognosia è la mancanza di consapevolezza della propria patologia. Spesso accade che il paziente non si renda conto della sua condizione di difficoltà e questa condizione comporta una difficoltà nella impostazione della terapia e nella gestione della vita di ogni giorno.

Due modi di affrontare il problema della fisioterapia per ictus

Abbiamo visto brevemente quali sono le caratteristiche cliniche che si incontrano nelle patologie cerebrali.

All’interno della fisioterapia per ictus si delineano storicamente due approcci riabilitativi diversi. Non ce n’è uno migliore dell’altro e non sono in contrapposizione tra loro.

In base al caso specifico, alla gravità e agli obiettivi raggiungibili, si adottano le procedure terapeutiche migliori che si adattano alla situazione.

La terapia neurocognitiva

È un metodo utilizzato all’interno della fisioterapia per ictus. Parte dal presupposto che il danno motorio sia da trattare in modo prioritario proponendo degli esercizi che riprogrammino il movimento a livello centrale.

Sono esercizi che richiedono la partecipazione attiva del paziente in ogni fase riabilitativa. Coinvolgono la sfera della attenzione, della percezione e del movimento. 

La terapia riflessa

Le terapie che qui definiamo riflesse partono invece dal presupposto che il miglioramento del paziente avvenga tramite la stimolazione delle competenze motorie e dei movimenti dalla periferia. L’informazione che ne deriva, quindi, sarebbe in grado di fornire al paziente delle strategie di movimento che successivamente diventano funzionali e vengono inserite all’interno della quotidianità.

Ogni tecnico che si occupa della fisioterapia per ictus adotta in modo versatile i due approcci in base ai parametri di valutazione che individua.

Rivolgetevi al vostro terapista di fiducia per avere una indicazione.

Gli obiettivi della fisioterapia per ictus

Indipendente dalle tecniche e dalle modalità utilizzate da ciascun terapista, gli obiettivi della riabilitazione di un paziente in seguito a un evento centrale sono:

  • Recupero autonomie
  • Motricità: mantenimento delle posizioni, trasferimenti di carico, deambulazione, spostamenti…
  • Sensibilità
  • Controllo movimento
  • Individuazione ausili e tutori
  • Consigli sulle attività della vita quotidiana

Il paziente che ha subito un danno a livello centrale, con un esito di emiparesi, si trova a dover affrontare molti cambiamenti nella vita quotidiana e deve riprogrammare le modalità con le quali faceva le cose precedentemente.

I tempi di recupero sono variabili, ma si tratta sempre di terapie lunghe che investono tempo e risorse, sia dal punto di vista della persona, sia nell’ambito della famiglia.

Il recupero della mobilità

Gli aspetti da considerare sono tanti, vediamo di riuscire a chiarire qualche obiettivo specifico della fisioterapia per ictus.

  • Controllo del capo e del tronco 
  • Controllo degli arti 
  • Trasferimenti posturali
  • Spostamenti
  • Deambulazione
  • Riduzione della spasticità e dei movimenti involontari
  • Recupero della sensibilità
  • Organizzazione del movimento

Il controllo del capo e del tronco

Spesso ci si trova alla presenza di un paziente in carrozzina che non riesce a controllare la postura.

Un obiettivo della fisioterapia è fornire degli esercizi specifici per facilitare l’acquisizione delle posizioni in autonomia. Per fare questo il controllo del capo e del tronco sono i presupposti per la riuscita del mantenimento della posizione seduta.

Si possono inizialmente proporre esercizi di distacco del tronco dalla carrozzina, attraverso la consegna di movimenti con gli arti superiori o solo di quello sano che aiuta quello paretico. Si possono usare delle facilitazioni a livello della vista: obiettivi da raggiungere o da seguire con lo sguardo.

La facilitazione può riguardare anche la sfera percettiva chiedendo al paziente una attenzione mirata sul carico e sul suo spostamento, oppure delle percezioni tattili poste a distanza tale da coinvolgere nel movimento il controllo del tronco e del capo.

Le strategie che si possono mettere in atto all’interno della proposta di un esercizio sono molto varie. Variano in base al paziente, al momento terapeutico, all’obiettivo che si intende raggiungere e alla procedura che si mette in atto per raggiungerlo.

Prendiamo questi esempi come dei piccoli riferimenti sulle possibilità operative che la fisioterapia per ictus adotta al suo interno.

I passaggi posturali

Passare da letto alla carrozzina, alla sedia, oppure alla posizione in piedi non è sempre cosa semplice.

Queste competenze possono essere deficitarie in varia misura e in alcuni casi il terapista deve prevedere degli ausili o delle facilitazioni per poter permettere al paziente e a i suoi familiari di effettuare gli spostamenti.

La fisioterapia per ictus prevede esercizi specifici per facilitare i passaggi da una postura all’altra. Esistono delle prese e delle tecniche apposite per stimolare la persona alla percezione del peso e del suo spostamento nello spazio.

Tutti gli spostamenti, infatti, partono da una variazione del carico. Deve essere percepita, preparata, eseguita e controllata dal paziente con l’aiuto del terapista.

Il compito del riabilitatore è capire quale di queste fasi è maggiormente bisognosa di essere rinforzata e di proporre esercizi che segmentano le difficoltà fino a offrire al paziente la possibilità di essere il più autonomo possibile.

…un aiuto alla famiglia

Spesso ci si trova nella situazione di dover gestire gli spostamenti della persona anche in famiglia.

Ci sono delle modalità apposite per salvaguardare la schiena di chi aiuta. I terapisti le usano e le conoscono molto bene, altrimenti dopo mezza giornata di lavoro sarebbero a casa, stesi sul letto, con un impacco di antinfiammatorio sulla schiena!

Chiedete al terapista di insegnarvele perché è possibile che ne abbiate bisogno per un po’ di tempo.

La deambulazione

Il recupero del cammino può avvenire dapprima in un contesto protetto da due parallele, per poi svincolare gli appoggi progressivamente e fornire delle informazioni al suolo di tipo propriocettivo, come diverse consistenze del terreno oppure ostacoli da superare.

La ricerca del cammino eseguito nel modo più funzionale, rende possibile una sempre maggiore sicurezza da parte del paziente.

Recupero della sensibilità

Il movimento non è svincolato dalla sensibilità.

L’abbiamo già detto più volte occupandoci di altri aspetti della riabilitazione. Nel paziente emiplegico spesso la sensibilità propriocettiva e esterocettiva è deficitaria.

Se immaginiamo quanto sia difficile per noi eseguire un movimento fine con i guanti, oppure quanto sia doloroso e complicato usare un braccio o una gamba quando l’abbiamo tenuto per molto tempo fermo e ci formicola, possiamo immaginare la difficoltà per un paziente.

La fisioterapia per ictus dispone di tecniche moto raffinate per il recupero di questa funzione.

Controllo movimento

Ciò che appare evidente quando si osserva un paziente emiplegico è che la esecuzione di un movimento richiesto, in realtà, coinvolga in modo generale anche altre parti del corpo. La difficoltà di controllo delle sequenze motorie è dovuta alla contemporanea attivazione di più gruppi muscolari che rendono di difficile, se non impossibile, l’esecuzione il movimento.

Per rendere l’idea, in modo molto semplicistico, possiamo ricordare di quando, durante una visita, il medico ci percuote il ginocchio con il martelletto e la gamba parte in estensione.

Durante la movimento di un emiplegico può succedere una cosa simile. Alcuni altri movimenti si attivano in modo incontrollato.

La fisioterapia per ictus si occupa della inibizione di questi movimenti con diverse tecniche in modo da rendere possibile l’effettuazione del gesto singolo.

Individuazione ausili e tutori

Non sempre la fisioterapia per ictus riesce a risolvere tutte le situazioni di controllo del movimento. La prescrizione di un ausilio o di un tutore da parte del medico referente fisiatra può apportare un beneficio funzionale e vicariare una funzione di controllo che il paziente non riesce a gestire.

Pensiamo, ad esempio, a un tutore per un ginocchio che tende ad andare in recurvato forzato durante la deambulazione.

La fisioterapia per ictus e la progettazione di un piano terapeutico personalizzato è complessa, richiede una attenzione particolare da parte del terapista del medico e delle figure riabilitative che si interfacciano con il paziente. 

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Dott. Fabio Marino

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