FISIOTERAPIA PER MALATI DI PARKINSON
L'importanza della riabilitazione nella malattia di Parkinson

di | 01/10/2019

Fisioterapia per malati di Parkinson

COME INTERVENIRE CON LA FISIOTERAPIA PER IL PARKINSON

Il morbo o malattia di Parkinson venne descritto per la prima volta dal medico inglese James Parkinson nel “Trattato sulla paralisi agitante” nel 1817. E’ una malattia neurodegenerativa caratterizzata da tremore e rigidità, ma anche ulteriori sintomi non motori, ma neurovegetativi o espressivi e depressivi. Il morbo di Parkinson è causato dalla degenerazione delle cellule che si occupano del controllo e della fluidità del movimento. Esse fanno parte del cosiddetto sistema extrapiramidale. Le cellule che subiscono la degenerazione sono i neuroni della sostanza nera, una regione del mesencefalo che produce il neurotrasmettitore dopamina. Questa svolge una funzione inibitoria nel controllo dei sistemi motori, impedendo loro di attivarsi nei momenti inopportuni. Nella malattia di Parkinson il livello di dopamina è basso, pertanto per il paziente è più difficoltoso compiere i movimenti.

fisioterapia per malati di parkinson

fisioterapia per malati di parkinson: immagine esemplificativa dalla quale non si può apprezzare il tremore

I principali sintomi del morbo di Parkinson sono:
  • Posturali. La posizione della testa, del tronco e degli arti è in flessione. Gli arti sono in posizione plastica, rimangono flessi e impediscono al soggetto di effettuare in modo ottimale i gesti.
Sintomi di movimento:
    • Si assiste ad un rallentamento motorio detto bradicinesia, che può portare alla totale scomparsa del moto, detta acinesia. A ciò si associa una diffusa rigidità, il volto appare fisso, vi è una riduzione mimica e una difficoltà nella masticazione e della deglutizione, con rischio associato di calo ponderale. L’inizio dei movimenti volontari risulta ritardato, difficile è l’esecuzione e i movimenti alternati rapidi sono impossibili per problemi di coordinazione.
    • Sono frequenti i disturbi del cammino. Si parla di festinazione ovvero di una deambulazione compiuta con passi sempre più corti e veloci, associata alla perdita del pendolamento degli arti superiori, che causa la perdita dell’equilibrio.
    • Un sintomo tipico, tra i primi a manifestarsi, è il tremore a riposo. Si presenta in modo regolare e rapido, nelle mani viene anche definito come “movimento di contare monete”.
    • Oltre alla rigidità motoria, si può assistere ai blocchi motori detti freezing, ovvero alla brusca interruzione del movimento.
    • In alcuni casi compaiono anche dei movimenti involontari incontrollati e rapidi anomali detti discinesie
Disturbi di espressione tipici del Parkinson:

Il soggetto può avere difficoltà ad esprimersi per il tono della voce poco udibile ed avere anche problemi di grafia (micrografia). Può soffrire di disartria, ovvero di alterazione dell’articolazione della parola e della deglutizione.

Il paziente con malattia di Parkinson può avere disturbi neurovegetativi come problemi nella minzione e nell’evacuazione, inizialmente con iperattività vescicale e stitichezza e poi incontinenza doppia.

Altri sintomi associati possono essere l’ipotensione ortostatica e la scialorrea.

E’ fondamentale una valutazione anche dal punto di vista psicologico, poiché un sintomo spesso correlato alla malattia di Parkinson può essere il disturbo depressivo e l’ansia, presenti soprattutto se il paziente è cosciente della progressiva perdita delle autonomie.

Terapia per il Parkinson

La terapia ad oggi più efficace è stata introdotta nella pratica clinica alla fine degli anni 60 del Novecento ed è la levodopa. Questo farmaco agisce trasformandosi in dopamina nell’organismo. La terapia con levodopa nel tempo causa però degli effetti collaterali: possono aumentare le discinesie, i movimenti incontrollati e anomali, e soprattutto, con l’andare del tempo, la terapia perde di efficacia e funziona solo in modo saltuario. Si tratta del cosiddetto “effetto on-off”, per cui esistono delle fluttuazioni durante il giorno di fase “on”,  in cui si assiste al miglioramento dei sintomi grazie al farmaco, e fasi “off”, nelle quali la sintomatologia ricompare e il farmaco perde di efficacia. Nel tempo, le fasi “on” risultano sempre più brevi. Esistono comunque delle terapie farmacologiche alternative tutt’ora in fase di studio.

Fasi della malattia e riabilitazione

La malattia di Parkinson presenta diverse fasi. 

La prima può essere definita “di esordio”. In tale periodo, viene effettuata la diagnosi e la presa di coscienza della malattia. La seconda è una fase di cronicità, in cui sintomi diventano conclamati e si aggravano. La terza fase è l’immobilizzazione, quando il paziente inizia a perdere le autosufficienze. Per ogni fase, ci sono degli obiettivi riabilitativi diversi, che devono essere condivisi da un team riabilitativo multidisciplinare e dai caregivers, ovvero i parenti e il personale di assistenza del paziente.

Nella prima fase l’obiettivo è rassicurare e spronare il paziente, cercando di evitare depressione, isolamento e perdita di autostima e mantenendo le autonomie cercando appunto di invitare il paziente ad effettuare le attività della vita di tutti i giorni. Viene già introdotta la fisioterapia di mantenimento. Nella seconda fase di cronicità compare il quadro clinico tipico della malattia di Parkinson. L’obiettivo riabilitativo in questo periodo è ritardare l’invalidità del paziente, cercando di stimolarlo ad effettuare dei compiti per lui fattibili, mantenendo le autonomie residue, assumendo dei cibi graditi e ricchi di liquidi evitando quindi la perdita di peso e la stipsi. Tramite la fisioterapia, vengono effettuati degli esercizi per incoraggiarlo al movimento. Nella terza fase di immobilizzazione, in cui il malato di Parkinson è quasi completamente inabile e la terapia farmacologica sta perdendo efficacia, si assiste ad un rallentamento neuromotorio con ipotrofia muscolare, osteoporosi e problemi cardio respiratori dovuti anche dal posizione di allettamento e alla poca mobilizzazione. L’obiettivo della fisioterapia per malati di Parkinson, in questa fase, è ridurre i danni secondari e terziari, ovvero evitare l’insorgenza di lesioni da pressione e danni da allettamento.

Riabilitazione e fisioterapia per malati di Parkinson

La riabilitazione è stata impiegata nel trattamento della malattia di Parkinson ancora prima della diffusione del farmaco levodopa. L’importanza della fisioterapia è stata messa successivamente in secondo piano con l’avvento del farmaco, ma è tornata in auge con la scoperta delle complicanze della levodopa. Il trattamento della malattia di Parkinson non può prescindere dalla terapia farmacologica,  ma è fondamentale che essa sia associata ad un trattamento riabilitativo multidisciplinare. Un team multiprofessionale di medici, tra cui neurologo, fisiatra e medico di medicina generale, e di tecnici, come fisioterapista, logopedista, tecnico ortopedico, infermieri e operatori sanitari si occupano del trattamento migliore per il paziente con gli obiettivi di mantenere le autonomie e apprendere nuove strategie motorie e cognitive.

L’obiettivo della riabilitazione in generale è quello di mantenere la situazione psicofisica del soggetto e prevenire i danni secondari e terziari della malattia di Parkinson, ovvero tutti quei problemi correlati dalla riduzione del movimento e della socializzazione. 

Nella letteratura scientifica, gli studi riguardanti l’efficacia dei trattamenti riabilitativi sono limitati, per cui non esistono ancora delle linee guida condivise. Le più diffuse comunque affermano che il trattamento del morbo tramite esercizi di fisioterapia per malati di Parkinson deve essere tenuta in considerazione nel miglioramento della funzionalità motoria nel paziente; allo stesso modo anche la logopedia lo deve essere per quanto riguarda il miglioramento del linguaggio. Il trattamento logopedico, infatti, è utile per il miglioramento dei disturbi del linguaggio e della deglutizione. Il logopedista lavora sul miglioramento del tono della voce, della scansione delle parole, sulla mimica facciale. 

Tutti gli studi concordano con l’importanza di un intervento riabilitativo precoce che sarà tanto più efficace quanto più sarà personalizzato sia in base allo stadio della malattia, sia per ogni singolo caso. 

La fisioterapia per malati di Parkinson

Gli obiettivi generali della fisioterapia per malati di Parkinson sono il miglioramento di:

  • Postura e atteggiamenti viziati delle articolazioni
  • Possibilità di movimento riducendo le rigidità
  • Deambulazione e equilibrio
  • Autonomie
  • Coordinazione
  • Fluidità dei movimenti
  • Sicurezza di sé 

Il trattamento di fisioterapia per malati di Parkinson non dovrebbe essere effettuato a cicli di 10 sedute, ma essere inteso come un percorso costante durante l’anno, formato da un periodo di trattamento individuale con il fisioterapista, associato a continua fisioterapia al domicilio con l’aiuto dei caregivers, o eventualmente trattamenti di gruppo. L’interazione con altri soggetti durante la fisioterapia è importante non solo per il mantenimento degli obiettivi raggiunti nel trattamento individuale, ma ha anche un valore aggiunto, dovuto al fatto che i partecipanti sono sullo stesso livello, per cui si può sviluppare rispecchiamento e motivazione. La fisioterapia deve essere intesa, quindi, come un allenamento o un ri-allenamento costante al movimento.

Nelle sedute di fisioterapia per il Parkinson si effettuano:
  • Esercizi per il rinforzo della muscolatura
  • Mobilizzazioni passiva, attivo assistita e attiva per l’aumento della articolarità 
  • Stretching e allungamento muscolare in contrasto alla rigidità e ai vizi posturali
  • Esercizi di terapia occupazionale, svolgendo attività di vita quotidiana, ad esempio preparare il cibo, scrivere, cucire, lavarsi, vestirsi, cercando di raggiungere le autonomie perdute e maggiore partecipazione da parte del soggetto, modificando anche l’ambiente al domicilio e utilizzando accorgimenti per ridurre al minimo il rischio di cadute 
  • Esercizi di variazioni posturali 
  • Ginnastica respiratoria
  • Esercizi di in apertura in contrasto con l’atteggiamento in flessione 
  • Ri-allenamento alla corretta velocità del movimento, in contrasto alla bradicinesia
  • Esercizi di equilibrio con sbilanciamenti controllati o cambi direzionali
  • Miglioramento del cammino tramite training del passo. Vengono proposti vari tipi di cammino, ad esempio all’interno delle parallele in palestra o utilizzando un ausilio 
  • Riabilitazione propriocettiva 
  • Tecniche di verbalizzazione che possono giovare al paziente nel cammino, ad esempio il dare il ritmo nella marcia contando o invitando il paziente a pendolare gli arti superiori, a fare i passi lunghi e sollevare i piedi 
  • Esercizi di coordinazione e di precisione per migliorare la fluidità di movimento 

Possono essere utilizzati anche degli approcci globali di trattamento di derivazione orientale, come il Tai-chi e lo Yoga.

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Dott. Fabio Marino

Co-autrice: Dott.ssa Ft Dalila De Blasio

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