FISIOTERAPIA PER NEUROPATIA
La fisioterapia per neuropatia si occupa delle affezioni del sistema nervoso periferico

di | 19/06/2019

FISIOTERAPIA PER NEUROPATIA

Il sistema nervoso si divide in centrale e periferico: la fisioterapia per neuropatia si occupa delle affezioni che riguardano il sistema nervoso periferico.

fisioterapia per neuropatia

Fisioterapia per neuropatia. Il nervo periferico con assone e guaina mielinica.

 

INTRODUZIONE

Per definizione la neuropatia periferica è una malattia che colpisce il nervo periferico.

Il nostro sistema nervoso è molto complesso e si divide funzionalmente in tre parti:

  • SNC: il sistema nervoso centrale (formato dal cervello e dal midollo spinale)
  • SNP: il sistema nervoso periferico (formato dai nervi che di dipartono da sistema nervoso centrale e vanno a collegare tutte le parti del corpo in periferia)
  • SNA: il sistema nervoso autonomo (che innerva gli organi interni)

Il sistema nervoso periferico è costituito dai nervi.

Li possiamo immaginare come dei fili elettrici. Hanno al loro interno l’assone, corrispondente ai fili di rame presenti nel filo di casa, e la guaina  mielinica esterna. Questa corrisponde al rivestimento esterno dei fili elettrici che ne assicura la conduzione e il funzionamento.

La classificazione delle neuropatie periferiche

La fisioterapia per neuropatia si trova nella condizione di lavorare con una vasta ed eterogenea gamma di affezioni del sistema nervoso periferico.

Possono essere variamente classificate: in base al numero di nervi coinvolti, al prevalente danno delle fibre, siano esse motorie o sensitive.

La componente maggiormente interessata al processo patologico può essere l’assone oppure la guaina mielinica di rivestimento. Il decorso della malattia può essere acuto o cronico a seconda del tempo che è intercorso dalla presentazione dei sintomi.

Le cause

Le cause che possono implicare una neuropatia periferica sono molte ed estremamente varie.

Si distinguono le cause COMPRESSIVE. La tipica affezione che siamo abituati ad avere in mente è il tunnel carpale oppure, come abbiamo visto in un articolo precedente, alla compressione del nervo ulnare.

Ci sono delle condizioni di neuropatia chiamate paraneoplastiche, che si manifestano in corso di malattie e di terapie tumorali.

Esistono le forme geneticamente determinate la cui causa è da ascrivere a una mutazione genetica. Sono presenti forme derivanti da complicanze del diabete mellito, che si chiamano neuropatie diabetiche appunto, e altre che si manifestano in corso di malattie infettive come l’HIV o l’epatite C.

Infine ci sono forme di neuropatia indotte da anticorpi diretti contro il sistema nervoso periferico. Sono le cosiddette neuropatia autoimmuni.

La più conosciuta è la sindrome di Guillain-Barrè.

Già da questa breve introduzione si può comprendere quale sia la varietà nelle manifestazioni di un’affezione del sistema nervoso periferico.

La fisioterapia per neuropatia quindi adotterà delle strategie terapeutiche molto differenti in base alla causa e alla manifestazione della patologia.

Chi fa la diagnosi?

La diagnosi della neuropatia spetta al medico specialista in neurologia attraverso la raccolta dei dati anamnestici, valutazioni diagnostiche, test specifici e esami di laboratorio. Più è posta con esattezza e tempismo, maggiori sono le possibilità di cura e riabilitazione.

Nei casi laddove la diagnosi è stata precoce e si è riusciti a impostare la giusta terapia medico farmacologica, la sintomatologia può regredire fino alla scomparsa. Nei casi in cui invece ci si trovi di fronte a danni più importanti la situazione può diventare irreversibile con permanenza dei disturbi e del dolore.

L’obiettivo del medico è di fermare la causa che provoca la neuropatia.

Quando è possibile, il nervo ha la possibilità di rigenerarsi e lo fa nei modi e nei tempi in cui gli è consentito, sia in base alla situazione di danno presente, sia alla possibilità di ricevere degli stimoli terapeutici adeguati di cui la fisioterapia per neuropatia si occupa.

Quali sono i sintomi

Come abbiamo visto precedentemente, il sistema nervoso che porta le informazioni in periferia ha delle divisioni funzionali, ognuna delle quali si occupa di trasportare una certa informazione.

Alcuni nervi possono trasportare un solo tipo d’informazione, ad esempio avere al loro interno solo fibre che connettono muscoli. La maggior parte del sistema nervoso periferico, però, trasporta all’interno di un singolo nervo, più fibre che si occupano d’innervare sia il sistema motorio, sia quello sensitivo che quello autonomo.

Quindi, in base alle caratteristiche del nervo lesionato, anche la sintomatologia riferita dal paziente può essere diversa sia in termini d’importanza sia come modalità di espressione.

Elenchiamo brevemente quali possono essere i sintomi e i segni di manifestazione di un disturbo del sistema nervoso periferico che possiamo riscontrare nella fisioterapia per neuropatia.

Tra i sintomi motori riscontrabili abbiamo:
  • Impaccio nei movimenti selettivi
  • Affaticamento muscolare (distonia)
  • Diminuzione della forza muscolare
  • Paresi o paralisi
  • Atrofia e ipostenia
  • Crampi
  • Spasmi a riposo
  • Fascicolazioni e mioclonie
Tra i sintomi di tipo sensoriale abbiamo:
  • Parestesie
  • Bruciore
  • Dolore urente distale
  • Torpore

Generalmente l’insorgenza è lenta e progressiva. Quindi è necessario non sottovalutare la presenza di alcuni di questi sintomi e rivolgersi immediatamente ala medico per sincerarsi che non siano dei segnali per patologie importanti.

Solitamente si presentano in modo altalenante durante la giornata e non mantengono sempre la stessa intensità.

I sintomi neurovegetativi sono:
  • Ipotensione
  • Anidrosi o iperidrosi 
  • Disturbi dell’alvo
  • Secchezza delle fauci

Cosa può fare la fisioterapia per neuropatia

All’interno della fisioterapia per neuropatia, distinguiamo due grandi aree d’intervento per le quali l’impostazione del trattamento varia in modo considerevole.

  • Neuropatie compressive
  • Neuropatie autoimmuni 

Di questa seconda categoria ci occupiamo di descrivere in modo molto breve e sommario una sola sindrome, nella quale la fisioterapia per neuropatia ha importanza notevole. È la sindrome di Guillain-Barrè, un’affezione che necessita di un approccio medico riabilitativo molto consistente e complesso che non può essere che introdotto in un ambito come questo.

Le neuropatie compressive

Sono dovute alla compressione dei nervi periferici.

Le zone che possono essere interessate da un fenomeno compressivo sono molte e non è possibile affrontare tutte quelle esistenti in questo ambito. Alcune le abbiamo comunque già descritte in questo blog.

In questa sede ci occuperemo di menzionarne solo alcune delle altre.

Gli obiettivi della fisioterapia per neuropatia in questi casi sono indirizzati a:

  • Diminuzione del dolore
  • Ripristino della forza
  • Recupero della sensibilità
  • Trattamento della cicatrice in caso siano stati effettuati degli interventi chirurgici
  • Controllo della postura e delle abitudini viziate
  • Trattamento delle zone  che interferiscono sulla sintomatologia sulle zone di percorso del nervo

Vediamone alcune delle principali.

Sindrome dello stretto toracico

È caratterizzata dalla presenza di parestesie nel territorio del nervo ulnare, che si irradiano anche al collo, all’arto superiore e nella zona della spalla.

Alcuni movimenti aumentano il dolore come il sollevamento del braccio o la necessità di portare delle cose pesanti in mano come, ad esempio, la borsa piena della spesa.

Possono esserci dei sintomi motori con debolezza muscolare, fino alla ipotrofia della muscolatura propria delle mani; specialmente nelle porzioni a ridosso del pollice e del mignolo. In termine tecnico queste zone prendono il nome di emimenze tenar e ipotenar.

In alcuni casi possono essere presenti condizioni di alterazione della vasomotricità alle dita delle mani.

La diagnosi va posta da un medico specialista.

Non ci addentriamo su quelle che sono le discriminanti per effettuare una diagnosi, sapendo che il medico specialista nel settore neurologico è la figura in grado di definire con certezza la causa che porta la sintomatologia e, di conseguenza, indicare quanto questa possa essere trattata con le tecniche della fisioterapia per neuropatia piuttosto che affrontata diversamente.

In ogni caso, per la maggior parte di queste condizioni la terapia è conservativa e si basa su:

  • Controllo del dolore
  • Trattamento della zona dello stretto toracico
  • Esercizi di fisioterapia per neuropatia 
  • Stiramento muscolare 
  • Trattamento manuale dello stretto toracico superiore
  • Mobilizzazione del sistema nevoso periferico

Il controllo del dolore

Il controllo del dolore può essere fatto mediante la applicazione locale di terapia fisica comme la TENS, il Laser o la Tecarterapia. In questo caso l’indicazione fornita dal medico individuerà la terapia più adeguata.

Il trattamento della zona dello stretto toracico

La porzione dello stretto toracico tra la clavicola e la prima costa è da valutare con attenzione e trattare manualmente nel caso si individuino delle tensioni dolorose e delle rigidità di movimento. Il terapista prende in considerazione anche tutta la zona articolare limitrofa e individua se necessità di mobilizzazione. 

Stiramento muscolare 

Il pacchetto vasculo nervoso di pertinenza del braccio passa tra alcuni muscoli ed è influenzato dalla loro tensione. Ne prendiamo in considerazione alcuni in particolare: il piccolo pettorale, gli scaleni e il muscolo succlavio.

Si valutano con manovre specifiche e si trattano manualmente in modo diretto o tramite appositi esercizi da eseguire anche a domicilio.

Mobilizzazione del sistema nevoso periferico

Esistono delle tecniche specifiche nell’ambito della fisioterapia per neuropatia che consistono nella mobilizzazione del sistema nervoso periferico.

Sono esercizi che vanno eseguiti da personale specializzato nel settore e che necessitano di una formazione specifica.

Coinvolgono gli arti superiori e il capo, che vengono posti in modo da permettere l’allungamento e lo scorrimento del nervo.

Se la sintomatologia non si risolve allora è necessario pensare a un approccio chirurgico sempre in dipendenza delle decisioni del medico.

Meralgia parestesica

È la sindrome che deriva dall’intrappolamento del nervo femoro cutaneo.

Essendo un nervo con caratteristiche esclusivamente sensitive anche la sintomatologia riportata dal paziente coinvolgerà la sensibilità in modo isolato.

Si tratta della compressione del nervo che passa al di sotto di un legamento presente a livello inguinale.

Anche qui le cause che ne determinano l’irritazione sono molteplici ed è indispensabile ricorrere al medico per avere una diagnosi precisa. Infatti possiamo trovarci di fronte a una semplice gravidanza, oppure a esiti cicatriziali importanti per aderenze da interventi addominali, oppure a condizioni mediche specifiche.

La sintomatologia è di tipo disestesico (che significa una perdita della sensibilità o una sua alterazione) con dolore urente che si accentua in modo evidente al mantenimento di certe posture. Può esserci un senso di tensione soggettivo a livello della parte anteriore del bacino localizzata a livello dell’inguine.

La fisioterapia per neuropatia in questo caso si deve occupare del:

  • Trattamento cicatrice
  • Correzione delle abitudini viziate
  • Controllo posturale
  • Trattamento manuale del bacino

Il trattamento della cicatrice

La fisioterapia per neuropatia, nel caso in cui ci sia una cicatrice retraente che influisce sulla sintomatologia, può adottare una serie di tecniche manuali che hanno lo scopo di ridurre la tensione delle aderenze.

La sensazione che avverte il paziente durante il trattamento può essere anche dolorosa e sgradevole, ma lentamente regredisce.

Le indicazioni al proseguimento del trattamento sono legate agli esiti a breve e lungo termine riferiti sulla sintomatologia.

La correzione delle abitudini viziate

Come abbiamo visto il mantenimento di alcune posture può esser e causa di esacerbazione del dolore.

La terapia consiste anche nel fornire le indicazioni sulla possibilità di esecuzione delle necessarie attività quotidiana insegnando delle posture e dei comportamenti non irritativi. A volte è necessario ricorrere a ausili che facilitino il mantenimento delle posizioni.

Il controllo posturale

Anche in questo ambito non possiamo svincolare il dolore locale alla situazione generale della postura del paziente.

Alcune posizioni possono aumentare il dolore e altre invece offrono una riduzione anche importante dei sintomi.

La fisioterapia per neuropatia utilizza delle tecniche specifiche di ginnastica posturale e propriocettiva per correggere le abitudini dannose per il paziente.

Il trattamento manuale del bacino

La zona interessa della compressione nervosa è il bacino.

Il bacino è formato da ossa e articolazioni alle quali si collegano muscoli e fasce. Tra le zone muscolo fasciali passano i nervi.

È importante mantenere la mobilità delle ossa del bacino a livello delle articolazioni tra il sacro e le iliache, controllare il pube e la mobilità del coccige.

I muscoli del pavimento pelvico e i rotatori del bacino vanno trattati individualmente laddove test specifici individuino delle tensioni.

Se il dolore permane è fondamentale il ricorso a un approccio medico con iniezioni locali, oppure chirurgico di decompressione del nervo.

Le neuropatie autoimmuni

Questa serie di affezioni del sistema nervoso periferico necessita di un approccio di  fisioterapia per neuropatia decisamente diverso da quello visto fin’ora.

Si tratta di malattie anche qui molto varie. Per semplicità espositiva ci occuperemo solo di una condizione che è la malattia di Guillain-Barrè.

Qui la fisioterapia per neuropatia assume un importanza determinante per la riabilitazione delle conseguenze motorie a cui i pazienti vanno incontro.

Sindrome di Guillain Barrè

È una delle forme più frequenti di polineuropatia acquisita. La sua causa è la demielinizzazione del nervo, ossia la degenerazione della guaina mielinica di rivestimento del nervo.

Il suo esordio è rapido.

Compaiono debolezza muscolare, parestesie e importanti variazioni della pressione e del ritmo cardiaco. L’evoluzione è di varia gravita e può portare alla paralisi totale dei muscoli scheletrici inclusi quelli della respirazione. In alcuni casi è necessario particolare una tracheotomia per permettere la sopravvivenza del paziente.

È una condizione che necessita l’immediato intervento medico che porrà in essere tutto ciò che è necessario e urgente per fare in modo che la malattia abbia una evoluzione positiva. Non sempre è possibile e in una certa percentuale di casi, comunque intorno al 5%, si giunge al decesso.

Il paziente, quindi, in breve tempo si trova ospedalizzato e nella impossibilità di eseguire movimenti attivi più o meno generalizzati a seconda della forma e della evoluzione della malattia.

La fisioterapia per neuropatia inizia già dalle prime fasi di ricovero con la mobilizzazione passiva in modo da impedire l’instaurarsi di retrazioni e di rigidità articolari e muscolari.

Gli obiettivi, già in una prima fase, sono:

  • Evitare danni secondari (retrazioni e rigidità)
  • Diminuzione dei danni permanenti e cronici

Nel momento in cui i medici dichiarano il paziente fuori pericolo il paziente e danno indicazione all’avvio della fisioterapia in modo più intenso, inizia un programma intensivo di riabilitazione dove il paziente viene seguito durante tutto il periodo della degenza e della dimissione, attraverso proposte terapeutiche che hanno i seguenti obiettivi.

  • Mantenimento del tono muscolare
  • Migliorare le prestazioni muscolari
  • Miglioramento delle attività quotidiane con eventuali consigli e ausili
  • Trattamento del dolore con mezzi fisici
  • Esercizi per migliorare al postura 

Elenchiamo brevemente alcune modalità di trattamento sapendo che la fisioterapia per neuropatia in caso di Guillain-Barrè è quantomai personalizzata e necessita di un intervento specifico in ospedale e l’adozione di misure riabilitative individualizzate.

La fisioterapia per  neuropatia nella sindrome di Guillain-Barrè

La fisioterapia è fondamentale e necessaria per il ripristino delle funzioni perse durante la fase della malattia che ha compromesso i nervi.

Il paziente deve iniziare a svolgere il prima possibile esercizi di reclutamento muscolare in modo attivo e riprendere le funzioni che gli consentiranno di svolgere la vita in modo il più autonomo possibile.

A seconda della compromissione, infatti, si possono rendere necessari interventi sul controllo dei vari segmenti del corpo.

Il controllo del capo e del tronco sono i primi che vanno ricercati e abilitati. Contestualmente si propongono esercizi di rinforzo e reclutamento di tutti gli arti in tutte le direzioni.

Inizialmente si fanno esercizi di mobilità ampia e grossolana continuando con sempre maggiore dettaglio  aumentando tempi e forza applicata.

Vanno rieducate la posizione seduta e la posizione eretta prima di passare alla deambulazione.

Si possono usare degli ausili come tavoli di statica, deambulatori, rollator. Grande giovamento può essere l’uso della strategia della idrokinesiterapia che permette ai pazienti di svolgere movimenti senza gravità ed avere contestualmente una riduzione delle sensazioni dolorose dovute all’interessamento sensoriale dei nervi.

Gradualmente il paziente acquista fiducia e possibilità di movimento e riprende le autonomie perse.

Il processo riabilitativo nella fisioterapia per neuropatia nella sindrome di Guillain-Barrè dura dai 6 mesi a un anno. A volte comporta degli adattamenti nella vita quotidiana permanenti  per danni che residuano in certi muscoli.

Affidarsi a una equipe specializzata nella riabilitazione di queste condizioni è un requisito indispensabile per la presa in carico adeguata di questo genere di patologie.

 

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Dott. Fabio Marino

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