FISIOTERAPIA PER OSTEONECROSI: CONSIGLI
Come il fisioterapista può aiutarti in caso di osteonecrosi

di | 30/10/2019

Fisioterapia per l’osteonecrosi

FISIOTERAPIA PER L’OSTEONECROSI

Come la fisioterapia può aiutare…

In questo articolo parleremo dell’utilità della fisioterapia per l’osteonecrosi, ma cosa intendiamo con questo termine?

L’osteonecrosi è la morte di un segmento osseo causata da una compromissione dell’apporto di sangue.

Fisioterapia per osteonecrosi

Fisioterapia per osteonecrosi: la mancanza di apporto si sangue porta alla necrosi del tessuto osseo.

La necrosi dell’osso riguarda le cellule del tessuto osseo e deriva dalla mancata irrorazione sanguigna di quel distretto. É una patologia che dipende da più fattori e colpisce in prevalenza gli uomini tra i 40 e 50 anni. Nel 50% dei casi è bilaterale. Le cause dell’osso in necrosi possono essere traumatiche o atraumatiche. Nel primo caso si parla di danni fisici ai vasi sanguigni dell’osso derivanti da urti ad alta energia o di compressione. Nel caso di necrosi ossea atraumatica le cause principali sono da ricondurre alle terapie con corticosteroidi o all’abuso di alcool, che da sole ricoprono il 70% delle cause atraumatiche. Altri fattori possono essere l’embolismo, le coagulopatie, le emoglobinopatie e le malattie da decompressione.

In molti casi potrebbe essere identificata una familiarità: specifiche mutazioni genetiche si ritrovano in gran parte dei casi. Coagulopatie subcliniche sono presenti in circa il 70% dei pazienti con osteonecrosi.

Sintomi dell’osteonecrosi

L’osteonecrosi inizialmente porta dolore che è aggravato dal carico e dalla deambulazione. Con il progredire della patologia possono verificarsi fratture locali fino al collasso dell’osso nei casi più gravi, con dolorabilità elevata anche a riposo. I pazienti tipicamente riferiscono, associato al dolore crescente, una difficoltà a compiere gesti “normali” fino a poco prima (salire o scendere le scale). Tale difficoltà può giungere al punto di costringere l’ammalato a impiegare ausili per camminare, fino a relegarlo a letto o sulla sedia a rotelle.

Le ossa più colpite dall’osteonecrosi sono quelle lunghe del corpo, ovvero il femore e l’omero. A fratturarsi, ed eventualmente a collassare, sono le epifisi delle ossa. Le articolazioni più soggette sono:

  • Ginocchia
  • Spalle
  • Caviglie
  • Polso
  • Anca
  • Mandibola

Quali sono le cause dell’osteonecrosi?

L’osteonecrosi non è una patologia specifica, ma una condizione in cui la morte dell’osso è limitata a una o più aree più specifiche. Esistono due categorie generali di osteonecrosi:

  • Traumatica
  • Non traumatica

L’osteonecrosi traumatica è la forma più comune. La causa più frequente di osteonecrosi traumatica è una frattura scomposta, il più delle volte dell’anca, che si verifica nelle persone anziane. Una frattura scomposta può danneggiare i vasi sanguigni che alimentano l’estremità superiore del femore, in seguito alla necrosi di questa parte dell’osso. Questa necrosi dell’osso si verifica con minor frequenza in altre aree del corpo.

L’osteonecrosi non traumatica si manifesta senza trauma o lesione diretta. Questo tipo può essere causato da una patologia o da una condizione derivante dal blocco di piccoli vasi sanguigni che alimentano alcune aree dell’osso. Le aree più colpite sono la testa del femore, che fa parte dell’articolazione dell’anca, il ginocchio, e la parte superiore del braccio a livello della spalla. Questo problema si manifesta più comunemente negli uomini e nelle persone di età compresa fra i 30 e i 50 anni e colpisce spesso entrambe le anche o le spalle. Le cause più comuni sono rappresentate da:

  • I corticosteroidi
  • Consumo eccessivo cronico di alcol

È stata identificata una serie di altre cause, che comunque si verificano con minor frequenza. Queste altre cause includono alcuni disturbi legati alla coagulazione del sangue, anemia falciforme, malattie del fegato, tumori, malattia di Gaucher, radioterapia e malattia da decompressione (che si manifesta nei sommozzatori che risalgono in superficie troppo rapidamente). Anche diversi disturbi trattati con alte dosi di corticosteroidi possono essere associati ad osteonecrosi. In questi casi, può non essere chiaro se la causa sia il disturbo o il corticosteroide.

Nel 20% circa delle persone che soffrono di osteonecrosi la causa è sconosciuta.

Se un osso presenta un’osteonecrosi non traumatica, questa è presente anche sullo stesso osso dal lato opposto del corpo, anche se non ci sono sintomi. Ad esempio, se un’anca è colpita, il 60% delle volte è colpita anche l’altra anca.

Prevenzione

La fisioterapia per l’osteonecrosi parte dalla prevenzione. Tuttavia prevenire l’osteonecrosi dovuta a determinate condizioni di salute non è affatto semplice, può risultare importante:

  • Limitare l’assunzione di alcolici
  • Fare in modo che il livello di colesterolo nel sangue rimanga basso
  • Se si assumono corticosteroidi, attenersi scrupolosamente alle dosi consigliate dal medico curante.

Fisioterapia per l’osteonecrosi

Esistono diverse strategie terapeutiche con efficacia differente che si distinguono in approcci conservativi o chirurgici.

Terapie conservative

Le strategie terapeutiche conservative sono proposte per i pazienti con la necrosi del femore o con quella dell’omero.
Nel caso di osteonecrosi dell’anca i trattamenti conservativi proposti sono vari e diversi e possono riuscire a rallentare la progressione della malattia, ma solo se proposti al comparire dei sintomi. Includono, tra gli altri, terapia iperbarica, campi magnetici, anticoagulanti, vasodilatatori, bifosfonati e statine.

Alcuni esercizi possono aiutare a mantenere o migliorare l’ampiezza di movimento dell’articolazione dell’anca. Diventa utile, quindi fare della specifica fisioterapia per l’osteonecrosi ai muscoli interessati con appositi esercizi, di seguito ne elenchiamo alcuni specifici per l’anca:

  • Esercizio 1: Si parte con un ginocchio per terra, dal lato dell’anca interessata dal problema, mettendo un cuscino sotto il ginocchio stesso. L’altra gamba deve rimanere piegata. Lentamente, si deve scivolare in avanti fino sentir tirare i muscoli che si trovano nella parte anteriore della coscia. È importante tenere la schiena dritta. L’obbiettivo di questo esercizio è aumentare il grado di mobilità articolare anteriore;
  • Esercizio 2: Si comincia in piedi, con l’arto colpito dalla parte del muro e le spalle perpendicolari allo stesso. A questo punto, si incrocia l’arto colpito mettendolo dietro a quello sano, quindi si avvicina lentamente il bacino al muro fino a quando i muscoli esterni della coscia non si stirano. L’obbiettivo, in questo caso, è aumentare la mobilità laterale;
  • Esercizio 3: L’esercizio si inizia da sdraiati, supini (a pancia in su); la gamba colpita dall’artrosi è flessa, con il piede appoggiato a terra mentre l’arto opposto è esteso. A questo punto, si allarga lentamente la gamba verso l’esterno, fino a sentire stirare i muscoli della parte interna della coscia. In questo caso, l’esercizio serve ad aumentare la possibilità di estensione dell’anca;
  • Esercizio 4: Si inizia da sdraiati sul pavimento, con l’arto colpito appoggiato al telaio di una porta e l’arto opposto esteso sul pavimento. Quindi, si spinge lentamente il posteriore verso la parete, facendo in modo che l’articolazione malata sia gradualmente forzata a piegarsi, finché non si sente tirare il gluteo e la parte posteriore della coscia. Questo esercizio è utile proprio per allungare i muscoli posteriori della coscia ed i glutei;

Il nuoto e altri esercizi che non mettono il peso sull’anca migliorano la circolazione sanguigna.

Trattamento chirurgico

Se la fisioterapia per l’osteonecrosi non dovesse essere sufficiente si ricorre al trattamento chirurgico. Ne esistono di diversi tipi, ma le caratteristiche in comune nella maggior parte delle terapie chirurgiche proposte sono l’alta invasività, l’elevato impegno di risorse economiche, peraltro spesso non bilanciate da un’efficacia adeguata e condivisa.
Tra i trattamenti chirurgici più utilizzati:

  • Trapianto osseo vascolarizzato e non: il trattamento consiste nel trapiantare osso sano all’interno dell’osso colpito. Risulta estremamente invasivo e con efficacia dubbia.
  • Protesizzazione: il trattamento consiste nella sostituzione dell’articolazione con materiale artificiale. È un approccio irreversibile, invasivo, costoso, rappresenta l’unica possibilità nei casi più avanzati di distruzione/collasso dell’articolazione. (il 7-8% delel protesi fatte sono esiti di una osteonecrosi).
  • Core-decompression: il trattamento consiste nel creare un canale nell’osso tramite apposite frese al fine di diminuire la pressione al suo interno agevolandone, tra l’altro, l’irrorazione sanguigna. Economico, poco invasivo, spesso efficace nei casi lievi/intermedi con un buon profilo, fino anche a quelli discretamente avanzati (stadio III). Di contro però provoca indebolimento dell’osso.
  • Trattamento biologico: applicazione locale di fattori di crescita/cellule mesenchimali. Molti studi dimostrano che questo approccio influenza la prognosi.

La terapia biologica o rigenerativa 

La chirurgia biologica o rigenerativa viene eseguita a completamento e integrazione della chirurgia mini invasiva. Questa tecnica prevede l’attuazione di procedure di rigenerazione dei tessuti del corpo umano mediante l’introduzione di cellule mesenchimali staminali prelevate dal paziente stesso, quindi tessuto autologo che esclude qualsiasi rischio di rigetto.

Queste cellule, in grado di autorigenerarsi e differenziarsi nei diversi tessuti – muscoli, tessuto adiposo, tessuto osseo, legamenti, tendini, cartilagine  si classificano fra le prescelte per la chirurgia ortopedica.
Il trattamento chirurgico biologico o rigenerativo vede quindi l’applicazione locale di fattori di cellule staminali mesenchimali introdotte attraverso la vite forata e canulata della metodica mininvasiva.

Le principali caratteristiche delle cellule mesenchimali sono:

  • Preservare l’equilibrio interno all’organismo e nel rimpiazzare le cellule danneggiate o morte a causa di diversi fattori quali l’invecchiamento, la presenza di traumi o di malattie.
  • Presenziare nei tessuti di un organismo adulto,
  • In grado di autorigenerarsi e differenziarsi per tessuti specifica desiderata a scopo terapeutico
  • Vengono ottenute con prelievo di tessuti come il midollo osseo, il sangue periferico, cordone ombelicale, tessuto adiposo e il derma.
  • In grado di evitare il problema del rigetto.

Vantaggi

L’applicazione di questa procedura chirurgica attualmente risulta essere una delle più innovative. I risultati appaiono sia dal punto di vista morfo strutturale che dal punto di vista clinico, superiori a quelli ottenuti dai trattamenti chirurgici tradizionali (trapianto osseo vascolarizzato e protesizzazione). Evidente è il vantaggio dell’unico tempo chirurgico ottenuto grazie all’integrazione della mini invasiva con la rigenerazione, utilizzando infatti la vite forata viene introdotto il composto biologico nei tessuti danneggiati del malato.

Il trattamento chirurgico avviene con queste caratteristiche:

  • Procedura in anestesia spinale
  • Una sola notte di degenza
  • Prelievo di cellule staminali mesenchimali dal midollo osseo del paziente tramite una microincisione, le cellule vengono poi centrifugate e preparate,
  • Avviene poi l’infiltrazione del prodotto, durante questo processo le cellule iniziano a sviluppare il loro effetto antinfiammatorio, anti degenerativo e di stimolazione della tessuto patologico.

Immediatamente dopo la procedura il paziente può camminare senza l’ausilio di stampelle, non ha bisogno di fisioterapia per l’osteonecrosi e dopo mezz’ora può tornare a casa.

Chirurgia mini-invasiva

La metodica mininvasiva  è stata proposta in questi ultimi anni come approccio a bassa invasività che mira a riparare e a rigenerare l’osso in necrosi senza necessità di ricorrere a interventi massivi. Una singola vite forata e canulata di 8 mm viene inserita nella parte d’osso danneggiato attraverso una piccola incisione, annullando le perdite di sangue.

Tramite i suoi fori è possibile introdurre quindi sostanze che inducono la rigenerazione dell’osso, senza eventualmente impedire ulteriori approcci chirurgici più invasivi in seguito, se necessari.
Con questa tecnicia il paziente con necrosi della testa del femore può essere in piedi il giorno stesso dell’intervento con necessità limitata, se non nulla, delle stampelle.

L’aspetto più importante della cura è la tempistica: un trattamento effettuato nei primi stadi ha infatti molte più probabilità di essere efficace rispetto a interventi più tardivi.

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Dott. Fabio Marino

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