FISIOTERAPIA PER PUBALGIA
Pubalgia: qual è il trattamento di fisioterapia adatto?

di | 30/05/2019

Fisioterapia per pubalgia

La pubalgia

La valutazione ed il trattamento del dolore all’inguine è una continua sfida per gli specialisti e per i fisioterapisti. Infatti, l’anatomia della regione è complessa ed esistono diverse patologie che possono dare sintomi simili. Il paziente riferisce il suo disturbo a livello dell’inguine. Viene indicato dagli specialisti come “pubalgia” o semplicemente “dolore all’inguine”, in altri referti si parla di “sport ernia”, in quanto molti atleti soffrono di questa patologia. Statisticamente, è maggiormente colpito il sesso maschile, ma una buona percentuale comprende anche le donna in gravidanza. Come terapia, viene solitamente prescritto riposo prolungato e vari regimi di trattamenti. Cerchiamo di fare chiarezza, in modo da riuscire a capire meglio il fenomeno.

fisioterapia per pubalgia

Diagnosi differenziale

Da parte del medico, è necessario innanzitutto un esame fisico, in modo da differenziare le diverse possibile cause di pubalgia. Sono molte le diagnosi associate al dolore inguinale, poiché tante strutture possono riferire sintomi simili:

  • Pubalgia

  • Osteite
  • Sport ernia. La diagnosi di “ernia da sport” era molto frequente in passato. Oggi, il termine viene più spesso utilizzato dai media, meno in ambito medico. Infatti, non è corretto parlare di “sport ernia” in quanto non si può parlare di erniazione in mancanza del cedimento del muro addominale. Inoltre, è un termine che fa pensare erroneamente ad un tipo di problema che affligge solo gli sportivi.
  • Problemi articolari dell’anca
  • Osteoartrosi
  • Dolori riferiti dagli organi (problemi rettali, testicolari).
  • Dolore da sindrome del piriforme
  • Dolore da problemi importanti agli arti inferiori, come fratture della pelvi e degli arti

Negli ultimi anni, i medici, nel tentativo di verificare quale sia effettivamente la causa scatenante, hanno provato a studiare nuovamente i dati ottenuti tramite ulteriori risonanze magnetiche.  Le RM evidenziano edema osseo nell’area del pube e cambiamenti capsulari a livello della sinfisi o a dei muscoli adduttori. Possono essere coinvolti anche i legamenti capsulari ed il muscolo retto addominale nella zona caudale e profonda.

 

Sintomatologia ed esame fisico

Negli sportivi, il dolore può essere scatenato da un movimento rotatorio, esacerbato dall’appoggio anteriore del piede in velocità. Altre cause possono essere cambi rapidi di direzione, calci ripetuti o movimenti laterali.

Nei non sportivi, la pubalgia potrebbe derivare ad esempio da squilibri posturali e da conseguenti movimenti eseguiti ripetutamente in modo non corretto né equilibrato.

Il dolore da pubalgia diventa spesso cronico, con un punto più dolente vicino all’inserzione degli addominali bassi, o vicino al tubercolo pubico, per poi coinvolgere l’origine del tendine dell’adduttore lungo.

L’esame fisico spesso rivela alla palpazione una zona tesa sopra il tubercolo pubico e debolezza in tutta la zona pelvica, nel pavimento e nella muscolatura. Il paziente spesso può accusare un incremento dei sintomi se viene chiesta una contrazione degli addominali (trunk sit up) o contro resistenza. In questo movimento sono coinvolti anche i flessori d’anca, che potrebbero presentare problemi. Vengono anche osservati dal medico i movimenti dinamici come l’analisi del passo o il gesto sportivo.

 

Classificazione

L’infiammazione pubica, generata dal sovraccarico, può essere di grado:

  • basso, se il dolore compare solamente tramite la palpazione della zona
  • medio, se compare soltanto durante lo sport
  • elevato, se il dolore permane anche dopo la pratica sportiva, semplicemente durante il cammino, impedendo la corretta deambulazione. In tal caso, si tratta già di tendinosi, quindi un problema di infiammazione cronica.

Opzioni di trattamento

Fisioterapia per pubalgia

Trattamento conservativo

Il primo tipo di intervento è totalmente conservativo. Questo trattamento include un iniziale riposo totale, ovvero l’astensione dallo sport che aggrava o causa il problema e da attività simili. Non è sufficiente il riposo, ma il paziente deve eseguire della riabilitazione. Recenti studi dimostrano che c’è una significativo miglioramento del dolore dopo 6-8 settimane di fisioterapia.

La prima fase del trattamento conservativo ha come obiettivi il controllo del dolore e la riduzione dell’edema. Infatti, l’incapacità di ridurre o controllare il dolore non permette al paziente di progredire.

Nella seconda fase della fisioterapia per la pubalgia, il soggetto deve essere in grado di muoversi durante il giorno, effettuando le attività di vita quotidiana, provando poco o nessun dolore. Non dovrebbe riportare un dolore profondo inguinale, ma potrebbe accusare dolori occasionali con nuove attività praticate. In alcuni casi, oltre alla fisioterapia, vengono effettuate delle iniezioni steroidee alla sinfisi pubica o all’origine dei tendini degli adduttori con antinfiammatori. Il fisioterapista deve identificare i compensi muscolari messi in atto per evitare il dolore.

Il trattamento dovrebbe comprendere anche una rieducazione neuromuscolare, verificando il timing di attivazione muscolare durante i movimenti funzionali, oltre alla terapia manuale. Essa ha la funzione di rendere i tessuti più morbidi e trattare le restrizioni fasciali. Il programma di riabilitazione deve comprendere esercizi di coordinazione e di forza di una serie di muscoli:  flessori, adduttore, rotatori interni ed esterni, estensori dell’anca, ma anche stabilizzatori del core e muscolatura spinale e lombo pelvica. Per un completo recupero, la progressione prevede attività su una sola gamba (in appoggio monopodalico) o su una superficie instabile per un allenamento propriocettivo e kinestesico. Bisogna anche includere dello stretching attivo della colonna e degli degli arti inferiori, per assicurarsi che siano preservati la flessibilità ed il completo range di movimento articolare. Obiettivo ultimo ma importantissimo a conclusione della riabilitazione è il ritorno allo sport.

Programma di fisioterapia per pubalgia – trattamento conservativo

Prima fase: settimane 1-2

  • Educazione posturale del paziente tramite il reclutamento del muscolo trasverso dell’addome. Viene insegnato a “trattenere l’ombelico” per mantenere una posizione neutra della colonna nelle varie posizioni da sdraiato, seduto, in piedi
  • Mobilizzazione passiva e attiva dell’anca e della colonna lombare per aumentare il range di movimento
  • Esercizi di blanda attivazione muscolare di ischiocrurali, adduttori, quadricipite, flessori d’anca e muscoli della lombare

Seconda fase: settimane 2-4

  • Allenamento cardiovascolare tramite ellittica o cyclette
  • Analisi del cammino, controllando le diverse fasi del passo
  • Progressione di esercizi sul trasverso dell’addome e la core stability.

Tenendo contratto il trasverso, vengono proposti movimenti degli arti inferiori da supino, coinvolgendo anche i muscoli multifidi e i glutei e gli stabilizzatori dell’anca.

Successivamente, se il dolore è assente o quasi (2/10), vengono introdotti esercizi di stabilizzazione anche in piedi in appoggio sui due piedi e su un piede solo. L’obiettivo è mantenere fermo il bacino contraendo gli stabilizzatori.

  • Aumentare ancora il movimento dell’anca e della lombare

Fase 3: settimane 4-6

  • Allenamento cardiovascolare su cyclette o ellittica, aumentando velocità e resistenza. Si può utilizzare anche un tapis roulant camminando
  • Range di movimento di anca e lombare completo
  • Ottenere una buona stabilizzazione del bacino durante il cammino
  • Esercizi propriocettivi anche su superfici instabili o con resistenze

fisioterapia per pubalgia balance

  • Stretching attivo
  • Lavoro manuale del fisioterapista sui tessuti molli per tutte le restrizioni rimanenti

Per passare alla fase successiva non ci devono essere dolori durante le attività della vita quotidiana, il cammino ed il cammino veloce.

Fase 4: settimane 6-8

  • allenamento cardiovascolare tramite anche lo sport e attività specifica effettuata dal paziente
  • articolarità completa
  • stretching attivo e stretching statico
  • lavoro manuale miofasciale e sui tessuti molli
  • esercizi di propriocezione combinando la tavoletta e l’appoggio su un solo piede, esercizi in equilibrio anche mentre si effettuano delle attività con gli arti superiori (ad esempio lanciare una palla)

fisioterapia per pubalgia balance 1

Se dopo circa sei mesi non si è ancora risolto il problema, la cronicità dello stesso può far optare a delle soluzioni chirurgiche.

Fisioterapia per pubalgia

Fisioterapia post operativa

La riabilitazione post operativa e la conservativa hanno delle linee guida e degli step simili. In caso di post operativa, la riabilitazione non deve stressare eccessivamente la riparazione. Ogni  chirurgo ha il suo specifico protocollo e le sue linee guida precise post operative, ma ci sono alcuni concetti comuni condivisi. Deve esserci un periodo di riposo iniziale di 4 settimane, prima di iniziare la fisioterapia. L’obiettivo principale della prima settimana di riabilitazione è sempre la gestione del dolore. Possono essere effettuate anche delle manovre manuali vicino al sito di incisione già due settimane dopo l’intervento ed il trattamento della cicatrice. Il trunk sit up è controindicato in questa fase, ma può essere introdotta la contrazione dei muscoli addominali con semplici esercizi per reclutare il muscolo trasverso dell’addome. Può essere effettuata la cyclette in modo blando. Successivamente, si possono introdurre degli esercizi contro resistenza. Esercizi a catena cinetica aperta per gli arti inferiori possono essere utilizzati per contrarre il trasverso dell’addome durante i movimenti degli arti, assicurando la stabilità del core. Prima di tornare allo sport sarà necessario più tempo, in base al tolleranza del paziente e all’intervento. Esercizi di balance propriocettivi vengono introdotti successivamente. Possono essere anche incluse contrazioni concentriche ed eccentriche ed esercizi pliometrici, integrando braccia e mani, per preparare al ritorno in campo degli atleti.

Programma di fisioterapia per pubalgia – trattamento post operativo

Settimana 1

  • 15 minuti al giorno di ghiaccio ogni due ore per le prime 48 ore e curare la ferita chirurgica
  • Effettuare le attività di vita quotidiana, ma non sollevare pesi o fare altre attività che aumentino la pressione addominale.
  • Camminare su superfici piane

Settimane 2-3

  • Trattamento della ferita con scollamento sull’area di incisione e aree circostanti
  • Iniziare piccoli esercizi contro resistenza
  • Se consentito, cominciare a fare esercizi a catena cinetica chiusa in piedi per gli arti inferiori, ad esempio andare sulle punte e sui talloni, effettuare i movimenti di apertura, chiusura, piegamento e allungamento delle gambe (abduzione, adduzione, flessione ed estensione)
  • Imparare l’attivazione locale degli stabilizzatori della colonna e dell’anca (trasverso dell’addome, rotatori profondi dell’anca)
  • Trattamento manuale: massaggi profondi agli adduttori, mobilizzazione per aumentare o mantenere l’articolarità e il movimento della colonna e dell’anca
  • Stretching dolce del tronco e dell’anca

Settimana 4

  • Iniziare esercizi propriocettivi in base al dolore (esercizi di equilibrio su due piedi, tavoletta)
  • Iniziare esercizi per gli stabilizzatori
  • Continuare il trattamento manuale

Settimane 5-6

  • Esercizi con gli elastici contro resistenza
  • Progressione degli esercizi per gli stabilizzatori e di propriocezione

Settimane 7-8

  • Attività cardiovascolare per 20-30 minuti (ad esempio jogging per piccole distanze)
  • Allenamento degli arti inferiori aumentando i pesi
  • Progressione degli esercizi dinamici per gli stabilizzatori e di propriocezione (su una gamba sola)
  • Esercizi di coordinazione (per esempio “carioca”)

fisioterapia per pubalgia carioca

 

Possono essere utilizzate, per completare i trattamenti, anche alcune terapie fisiche per ridurre l’infiammazione. Tra queste vi sono le onde d’urto, di cui esistono validati protocolli; in alcuni casi possono essere prescritte anche tecarterapia o laserterapia.

Fisioterapia per pubalgia

Fisioterapia per pubalgia: Le Conclusioni

La possibilità che esistano diversi fattori che causano dolore inguinale possono rendere difficile stabilire quale sia il maggiore contributo al dolore. Per il fisioterapista, nonostante non si conosca quale sia la sede precisa del dolore, la cosa fondamentale è occuparsi di una valutazione dei sintomi e di programmare il trattamento andando nella direzione del miglioramento. In generale, il trattamento di riabilitazione è la scelta migliore per alleviare il dolore e recuperare il range di movimento, la forza muscolare e la funzione perduta. Raggiungere un’attivazione muscolare ed un reclutamento corretti è fondamentale per recupero completo sia in caso di riabilitazione conservativa, che post operativa. Infatti, spesso i pazienti trovano dei compensi per riuscire a fare un movimento, ma non effettuano la corretta attivazione, sovraccaricando in alcuni punti. Infine, non bisogna dimenticare di ri-allenare anche i muscoli del core: è stato dimostrato che un scarsa attivazione del muscolo trasverso dell’addome sia associata spesso a dolori inguinali in piedi, anche in assenza di una diagnosi.

 

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Dott. Fabio Marino

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Autore: Dott.ssa Ft Dalila De Blasio

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