In questo articolo vedremo insieme le tecniche di riabilitazione respiratoria e gli ausili, che potrai acquistare per la ginnastica respiratoria da fare a casa.
Prima di parlare di riabilitazione respiratoria, facciamo un’introduzione sulla respirazione, una funzione primaria dell’organismo. È costituita da una fase di inspirazione, dove l’aria viene immessa nel sistema respiratorio, e una di espirazione, nella quale viene espulsa.
È garantita dall’apparato respiratorio, formato da naso, bocca, faringe, laringe, trachea, bronchi, polmoni, alveoli. Il muscolo principale della respirazione è il diaframma, una cupola posta tra addome e torace. Ad ogni inspirazione, si immette nel torace circa mezzo litro di aria.
La frequenza respiratoria normale, ovvero il numero di atti respiratori al minuto, è di 12-16. Se, per qualche problema, la frequenza è aumentata, il respiro diventa superficiale e lo scambio gassoso diventa difficoltoso.
Problemi respiratori: tante cause diverse
Le complicazioni polmonari e i problemi respiratori di ventilazione e ossigenazione possono avere diverse cause.
Possono derivare da patologie che causano insufficienza respiratoria, infezioni polmonari, oppure essere conseguenza di immobilizzazione prolungata, chirurgia cardiovascolare, toracica o addominale. Le complicanze a seguito di tali interventi possono essere infatti atelettasie, infezioni come tracheiti, bronchiti e polmoniti, versamento polmonare. L’atelettasia è il collasso di un polmone, parziale o totale, dovuto allo sgonfiamento degli alveoli a causa di una compressione, un’ostruzione o difficoltà respiratorie e di tosse.
I problemi respiratori possono essere dovuti all’incapacità di una respirazione profonda, all’aumento delle secrezioni, alla diminuzione della compliance polmonare e al cambiamento del tono muscolare e del parenchima polmonare. Sono problemi importanti, correlati anche ad alto tasso di mortalità.
Le patologie respiratorie
Ecco alcuni esempi di patologie respiratorie di cui si occupa la riabilitazione respiratoria:
- Asma. È un’infiammazione cronica delle vie respiratorie associata alla costrizione dei bronchi. Può essere causata da allergie, infezioni, sostanze irritanti, può causare senso di costrizione al torace, difficoltà respiratoria e tosse. Si tratta soprattutto tramite farmaci cortisonici associati a trattamento contro la bronco costrizione.
- Fibrosi polmonare. È una rara malattia polmonare idiopatica, di cui non si conosce la causa. Il tessuto polmonare si modifica e diventa fibrotico, compromettendo la respirazione. Il trattamento è farmacologico e può essere utile la somministrazione di ossigeno.
- Bronchite cronica e broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO). È un’infiammazione dei bronchi persistente, con mucosa ingrossata, muscoli contratti e produzione eccessiva di muco, che può diventare ostruttivo nella BPCO. È spesso causata dal fumo o dall’inalazione di sostanze nocive, come lo smog. Causa difficoltà respiratorie con restrizione delle vie aeree e difficoltà a espellere le secrezioni. Oltre alla terapia farmacologica, la riabilitazione respiratoria può essere molto utile nel trattamento della patologia.
- Enfisema polmonare. È una patologia nella quale gli alveoli polmonari risultano dilatati in modo irreversibile. C’è la tendenza al collasso delle vie respiratorie. È spesso causata dal fumo o dall’inalazione di sostanze nocive come lo smog. Causa difficoltà e insufficienza respiratoria. Il torace appare “a botte”, con la gabbia toracica espansa e poco mobile, respiro superficiale e sovraccarico del cuore. Oltre alla terapia farmacologica e alla somministrazione di ossigeno, la riabilitazione respiratoria può essere molto utile nel trattamento della patologia.
Introduzione alla riabilitazione respiratoria
La riabilitazione respiratoria può avere un ruolo fondamentale per prevenire o minimizzare le complicazioni polmonari. Fa parte di un trattamento multidisciplinare medico, educazionale, fisioterapico, nutrizionale e psicologico.
Le tecniche di riabilitazione respiratoria si suddividono in due categorie: la fisioterapia polmonare e l’allenamento respiratorio.
Infatti, la maggioranza degli studi sulla riabilitazione respiratoria segnalano l’importanza di affiancare alla fisioterapia polmonare una mobilizzazione precoce e un allenamento globale.
Gli obiettivi generali preposti dalla riabilitazione respiratoria sono:
- Ridurre la difficoltà a respirare (dispnea) tramite il miglioramento della ventilazione, della mobilizzazione delle secrezioni, dello scambio gassoso, della funzione dei muscoli respiratori.
- Migliorare la qualità della vita, in relazione allo stato di salute, tramite l’incremento delle attività di vita quotidiana e la maggior tolleranza all’esercizi.
Fisioterapia polmonare
La fisioterapia polmonare si basa sul concetto che alcune forze meccaniche applicate esternamente possano migliorare la mobilizzazione e l’espulsione delle secrezioni dall’apparato respiratorio. In tal modo, anche la funzione respiratoria, l’infiammazione e le infezioni polmonari migliorano rapidamente.
Infatti, la fisioterapia polmonare ha un buon funzionamento nelle patologie con accumulo di secrezioni e compromissione dell’espettorazione. Esempi di patologie con grande produzione di muco sono la fibrosi cistica, le bronchiectasie e le bronchiti croniche e croniche ostruttive.
La fisioterapia polmonare nella riabilitazione respiratoria ha gli obiettivi di:
- Ridurre la resistenza respiratoria data dalla presenza di secrezioni, favorendo l’attività muco-ciliare dell’apparato respiratorio. Ciò permette un’espulsione di un maggior volume di secrezioni.
- Aumentare gli scambi gassosi intrapolmonari, migliorando la funzione polmonare.
- Minimizzare le complicazioni come atelettasie e polmoniti.
Nei soggetti che respirano spontaneamente, le tecniche di espansione polmonare, tosse, vibrazione, percussione, drenaggio posturale, spirometria incentivata e l’applicazione di pressione espiratoria positiva danno degli effetti benefici in patologie respiratorie o in complicanze post-chirurgiche se attuate in combinazione. Meno se adottate come tecniche isolate.
La migliore sembra essere l’incentivazione della tosse. La ventilazione meccanica non invasiva, invece, dimostra una chiara evidenza di funzionamento.
Le tecniche sono attuate tramite l’aiuto di un fisioterapista affinché vengano eseguite correttamente e per valutare eventuali effetti collaterali come dolore e fastidi.
Nel paziente intubato, l’iper-insufflazione manuale e l’aspirazione delle secrezioni sono i metodi più efficaci per la prevenzione delle complicazioni respiratorie.
Le altre tecniche potrebbero essere utili per mobilizzare le secrezioni, ma nei soggetti intubati è difficile la scelta del dosaggio in quanto manca la risposta del paziente riguardo il dolore e la percezione.
Vediamo insieme quali sono queste tecniche.
Tecniche di espansione polmonare toracica
Le tecniche di espansione polmonare toracica si basano su un’inspirazione profonda e lenta seguita da un’apnea di pochi secondi e da un’espirazione passiva, non forzata, a labbra socchiuse. L’inspirazione lunga e lenta favorisce l’espansione di più aree possibili, l’apnea permette la distribuzione di aria negli alveoli e l’espirazione a labbra socchiuse dà una leggera pressione positiva.
Hanno l’obiettivo di ri-espandere il tessuto polmonare e promuovere la mobilizzazione delle secrezioni e aumentare la capacità vitale polmonare, ovvero la massima quantità di aria mobilizzata durante un atto respiratorio massimale.
Tosse
La tosse è un meccanismo di difesa automatico e naturale per eliminare gli elementi estranei dalle vie aeree e l’eccesso di secrezioni dovute a patologie. La tosse si definisce efficace quando, attraverso un adeguato aumento della velocità del flusso espiratorio, è possibile l’eliminazione delle secrezioni.
Il meccanismo della tosse può essere allenato in modo volontario tramite l’esercizio, o assistito tramite tosse assistita manuale o tramite apparecchiatura meccanica.
Esercizio della tosse
Il soggetto è seduto, con le anche flesse per favorire l’attuazione dell’esercizio. La parete addominale viene contenuta così come le eventuali cicatrici chirurgiche, oppure può essere attuata una compressione aiutandosi con fasce o con il cuscino.
Viene spiegato al soggetto come eseguire il meccanismo: inspirare in modo profondo, chiudere la glottide contraendo muscoli addominali e intercostali con aumento della pressione toracica, espirare ad alta velocità aprendo la glottide e diminuendo la pressione toracica.
Il terapista può assistere applicando una pressione esterna sul petto, con le mani sul torace anteriormente e posteriormente.
Vibrazione
La vibrazione è l’applicazione di un effetto oscillatorio ritmico e veloce sull’apparato toracopolmonare, capace di essere trasmesso alle vie aeree, per favorire il trasporto e l’eliminazione delle secrezioni bronchiali. La vibrazione può essere esercitata manualmente sul torace durante la fase espiratoria, o tramite un dispositivo meccanico.
Percussione
La percussione ha l’effetto di provocare un’oscillazione sulle pareti toraciche, che si trasmette alle vie aeree generando un rilascio e uno spostamento delle secrezioni. Si può attuare tramite battiti manuali sulla parete toracica, o tramite dispositivi meccanici. L’utilizzo di apparecchiature permette di effettuare la tecnica con una frequenza corretta e precisa (15-25 Hz).
Drenaggio posturale
Il drenaggio posturale facilita il trasporto delle secrezioni nelle vie aeree grazie all’azione della forza di gravità. Si attua posizionando il paziente in diverse posture in modo che il segmento bronchiale interessato sia posizionato in modo da drenare alla sua massima velocità.
È una tecnica che riduce il lavoro respiratorio, minimizzando lo sforzo cardiaco. Potrebbe però essere una criticità dover posizionare i pazienti critici in determinate posture.
E.L.T.G.O.L.
L’ELTGOL è l’Espirazione Totale Lenta a Glottide Aperta in Decubito Laterale. È una tecnica di riabilitazione respiratoria utile per la n e la pulizia dalle secrezioni.
Il soggetto è sul fianco con il lato da trattare posto sotto. Deve inspirare dal naso, gonfiando la pancia, effettuare una apnea di pochi secondi e poi effettuare una lenta espirazione non forzata dalla bocca con la glottide aperta, come per pronunciare la lettera O. Lo svuotamento del polmone posto sotto è aiutato per gravità dal peso degli organi. Si attua per 15 minuti per lato.
Spirometria incentivata
Esistono dispositivi che aiutano il paziente ad effettuare una massima inspirazione per aumentare l’espansione polmonare ed il flusso inspiratorio. Vengono utilizzati spesso per il trattamento delle complicanze respiratorie spesso post operatorie. Aiutano ad aumentare il volume inspiratorio e a ottenere una ventilazione uniforme, riespandendo gli alveoli e migliorando la funzione della muscolatura respiratoria. Sono utili nella prevenzione delle infezioni e delle atelettasie.
Esercizio con l’incentivatore di volume (coach)
Nella riabilitazione respiratoria, l’esercizio con incentivatore di volume permette il monitoraggio della quantità di aria inspirata. Presenta un manico, un boccaglio, un indicatore di flusso (stantuffo) come feedback durante l’inspirazione.
Viene richiesta un’espirazione prolungata, dopodiché si deve inspirare lentamente dal boccaglio, facendo salire lo stantuffo fino a dove impostato, trattenere il fiato per alcuni secondi, nei quali lo stantuffo ritorna in posizione normale, e poi espirare a labbra socchiuse.
Esercizio con l’incentivatore di flusso (tri flow)
Il tri flow è un incentivatore di flusso che presenta un boccaglio e come feedback tre palline colorate anziché lo stantuffo, che corrispondono a tre livelli di flusso inspiratorio diversi. Il suo utilizzo prevede di inspirare lentamente facendo sollevare velocemente le tre palline: la difficoltà aumenta dalla prima all’ultima.
Nella riabilitazione respiratoria, viene utilizzato anche con un’altra metodica, similmente al coach, cercando di sollevare una pallina alla volta e mantenendola in alto per qualche secondo, per permettere una migliore distribuzione dell’aria in tutte le aree polmonari.
Applicazione di pressione espiratoria positiva (PEP)
Nell’espirazione normale, la pressione negli alveoli ha un certo valore, superiore alla pressione intra-pleurica, che permette loro di rimanere espansi e di non collassare. Se questa condizione viene meno, può essere utile l’applicazione di pressioni positive alle vie aeree.
La pressione positiva espiratoria permette di aumentare la pressione negli alveoli, allungare i tempi di espirazione e quindi il tempo di permanenza dell’aria negli alveoli e favorisce la rimozione delle secrezioni.
Esercizio con la bottiglia PEP
È un esercizio di espirazione contro resistenza utile per la pulizia dalle secrezioni. Si predispone una bottiglia a fondo piatto contenente 5-10 cm di acqua, nella quale si pone un tubo di 80 cm con diametro di 1 cm. Dopo un’inspirazione e qualche secondo di apnea, il soggetto deve espirare soffiando nel tubo, facendo gorgogliare l’acqua in modo costante e prolungato per alcuni secondi, per 10 volte e poi facendo una pausa.
Si ripete l’esercizio per 30 minuti. La bottiglia deve essere pulita ogni giorno con sapone.
Esercizio tramite Acapella
È un presidio per la disostruzione in cui viene richiesto di espirare tramite un boccaglio. All’interno dell’apparecchio si genera una pressione espiratoria a vibrazione positiva. La vibrazione è prodotta dalla resistenza intermittente prodotta da un flusso d’aria.
Ventilazione meccanica non invasiva
Si tratta dell’applicazione di una ventilazione meccanica ai polmoni, utilizzando tecniche che non richiedono l’intubazione. Previene la fatica respiratoria post chirurgica, aumentando i benefici della fisioterapia respiratoria. Può avere effetti negativi come malessere e abrasioni della pelle per l’applicazione della ventilazione.
Iper-insufflazione
I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, intubati e sedati, hanno una ridotta mobilizzazione delle secrezioni. L’iper-insufflazione, manuale o meccanica tramite ventilatore, ha l’obiettivo di facilitare lo spostamento del muco verso le vie aeree superiori, ri-espandendo gli alveoli e migliorando l’ossigenazione. Può avere l’effetto collaterale di aumentare la pressione intracranica.
Aspirazione delle secrezioni
L’aspirazione delle secrezioni ha l’obiettivo di liberare le vie aeree dalle secrezioni e stimolare la tosse. Ha efficacia nel ridurre il rischio di infezioni correlate alla ventilazione meccanica. Ha l’effetto collaterale di creare disagio e erosione ed emorragie tracheobronchiali, oltre all’aumento della pressione intracranica.
Allenamento respiratorio
L’allenamento respiratorio nella riabilitazione respiratoria ha gli obiettivi di:
- Migliorare la difficoltà di respirazione (dispnea).
- Rendere più efficiente e uniforme la ventilazione.
- Migliorare la funzione del diaframma e dei muscoli respiratori.
- Aumentare la resistenza all’esercizio fisico.
Sia gli esercizi per la muscolatura respiratoria sia il training globale apportano benefici alla funzione respiratoria e i muscoli migliorano sia per quanto riguarda la forza che la resistenza.
Le modalità di fisioterapia in tal caso prevedono l’apprendimento della respirazione diaframmatica, a ritmo lento e a labbra socchiuse, e l’allenamento della muscolatura respiratoria, associati ad un training globale di tutto il corpo. La muscolatura respiratoria, infatti, può migliorare forza e resistenza non solo grazie all’allenamento specifico, ma anche con l’allenamento globale.
Esercizi per la muscolatura respiratoria
Esercizio per il diaframma
Gli esercizi per il diaframma nella riabilitazione respiratoria hanno l’obiettivo di rallentare la frequenza respiratoria e aumentare il volume corrente, la quantità di aria mobilizzata durante un atto respiratorio normale. Si consiglia di eseguirli per 30 minuti, più volte al giorno.
Da supino, con le mani sull’addome come feedback, inspirare attraverso il naso sollevando l’addome, espirare lentamente attraverso le labbra socchiuse.
L’esercizio può essere effettuato anche a ritmo molto lento, ma il respiro forzatamente rallentato e profondo risulta spesso più difficile da eseguire, probabilmente a causa della limitazione del flusso espiratorio verso la fine del respiro. Per provare la corretta esecuzione dell’esercizio, provare ad eseguire l’esercizio con le mani sul torace e verificarne la differenza rispetto alla respirazione diaframmatica attuata in precedenza.
Una volta appresa la tecnica base, si può aggiungere un piccolo peso sull’addome per aumentare la difficoltà di movimento del diaframma. Il movimento può anche essere contrastato dalla resistenza fornita dalle mani appoggiate sulla parte inferiore della gabbia toracica.
L’esercizio di respirazione diaframmatica può essere effettuato sul fianco, con una mano sull’addome, percependo l’espansione sul lato del corpo rivolto verso l’alto.
Successivamente, quando la mano non è più necessaria come feedback, il braccio può essere utilizzato nell’esercizio portandolo in alto in inspirazione ed in basso in espirazione.
Infine, l’esercizio di respirazione diaframmatica può essere effettuato durante il cammino o le normali attività della vita quotidiana.
Come tipologia di esercizio, risulta utile soprattutto per il miglioramento degli scambi gassosi a riposo, meno per uniformare la ventilazione. Ne beneficiano molto ad esempio i pazienti con enfisema.
Training muscolare globale
In un soggetto sano, forza e resistenza di un muscolo derivano dalle sue caratteristiche biochimiche e strutturali. La forza dipende dal numero di elementi contrattili del muscolo, le miofibrille, la resistenza dalla densità e capacità capillare e mitocondriale. Così, un allenamento sulla forza muscolare aumenta il numero di miofibrille, mentre il training di resistenza incrementa la circolazione nel muscolo ed il metabolismo ossidativo.
In un soggetto patologico, vari meccanismi possono non far funzionare la risposta all’allenamento.
Un esempio può essere la malnutrizione, che causa un’atrofia del diaframma. Anche la fatica muscolare è una componente importante, che può derivare da un deficit di trasmissione neuromuscolare o un malfunzionamento dell’apparato contrattile. Lo stato metabolico di un muscolo può essere compromesso anche per problemi respiratori come ipossia, ipercapnia e acidosi.
L’allenamento può comunque essere effettuato anche in pazienti con problemi respiratori e dare benefici se adattato al caso, alle abilità residue del soggetto, eventualmente con un supporto di ossigeno durante l’attività motoria.
La buona riuscita dell’allenamento nella riabilitazione respiratoria è anche dovuta all’applicazione e alla motivazione del soggetto.
Un allenamento globale appropriato può aumentare forza e resistenza della muscolatura respiratoria, diminuendo il carico e lo sforzo. Il tipo di attività motoria adatta è quella che prevede uno sforzo muscolare moderato, ma costante e mantenuto nel tempo.
Possono essere indicati sport come camminata o tapis roulant, nuoto, bicicletta o cyclette e ginnastica a corpo libero, dapprima senza e poi con piccole resistenze. L’allenamento migliore è di mezz’ora al giorno, quando si è più allenati si può arrivare a 2-3 volte settimanali di esercizio di un’ora.
Il consiglio è quello di iniziare con 10-15 minuti di camminata in leggera salita 1-4% e poi gradualmente allungare le camminate fino a 30 minuti al giorno in leggera salita. Naturalmente verrà difficile farlo in inverno e soprattutto trovare delle leggere salite costanti lunghe quanto basta per coprire il tempo di 10-30 minuti. Se volete spendere poco e avere un ottimo prodotto, si consiglia di comprare un tapis roulant.
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Dott. Fabio Marino
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