OPERAZIONE LEGAMENTO CROCIATO: Tecniche
Le varie tecniche esistenti per una operazione al legamento crociato anteriore

di | 09/09/2019

Operazione al legamento crociato anteriore e artroscopia. Cosa c’è da sapere…

OPERAZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE E ARTROSCOPIA GINOCCHIO

Tra gli interventi chirurgici del ginocchio, l’operazione legamento crociato anteriore è quella più comune.

artroscopia ginocchio: operazione legamento crociato anteriore

Artroscopia ginocchio.Operazione al legamento crociato anteriore. Nella foto si apprezza la fase operatoria di preparazione del nuovo legamento. Ricavato dall’unione del gracile e del semitendinoso.

La riabilitazione  a seguito di un’operazione legamento crociato è un aspetto cruciale della ripresa della funzione del ginocchio, che va affrontata in modo specialistico da personale che si è specializzato nella fisioterapia ortopedica.

In questa sede vogliamo dare una informazione in merito alle tecniche chirurgiche che sonno maggiormente poste in essere a seguito di una rottura legamentosa, in modo da essere maggiormente informati sulle possibilità che il chirurgo ha a disposizione nel momento in cui si rende necessario sottoporsi a un intervento chirurgico.

Sappiamo che la definizione del tipo e modalità di intervento sono di esclusiva pertinenza del medico specialista in ortopedia. In questa sede vogliamo quindi solo incuriosire e informare brevemente. Le informazioni dettagliate e specifiche per il vostro caso sono da richiedere allo specialista che saprà dare tutte le informazioni precise sulle possibilità, modalità e tipo di chirurgia praticabile per il caso personale.

La lesione del legamento crociato anteriore è tipica dello sportivo.

Ci sono delle attività predisponenti per la lesione di questo legamento, anche se è una condizione che si può verificare in soggetti che non praticano sport abitualmente; sia per problemi di degenerazione cronica, sia a causa di traumatismi.

Tra le pratiche sportive maggiormente coinvolte, il calcio è l’attività più comune che causa lesioni di LCA e rappresenta il 43% di tutti gli infortuni che si rilevano in questo sport.

Anche la pallacanestro, la pallamano, il football, lo sci alpino e la ginnastica sono attività comuni che sono causa di lesione.

Si può affermare che siano i maschi i soggetti più colpiti da una lesione del LCA a causa del maggiore numero di partecipanti maschi nelle attività sportive.  Ma in realtà la probabilità di subire un infortunio del crociato anteriore è maggiore, da due a otto volte, tra le atlete femmine che inoltre possono infortunarsi in età più giovanile rispetto ai maschi.

(Se vuoi capire di più quali sono le cause che portano alla lesione del crociato anteriore ti rimando all’articolo:  “Anatomia – Fisiologia -Cause di lesione – Come prevenire la rottura” ).

 ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

QUALI SONO LE CONSEGUENZE?

Una rottura del LCA porta a una maggior lassità del ginocchio.

Infatti il legamento crociato è prioritariamente deputato alla stabilità del ginocchio in traslazione. Questo significa che, durante i movimenti della gamba, che tendono a indurre delle forze sul ginocchio che sono di taglio, il sistema legamentoso di sostegno viene sollecitato in tensione e frena i movimento che potrebbero risultare lesivO per l’articolazione.

Nel caso in cui il legamento crociato sia lesionato, si perde una quota di stabilità articolare che deve essere vicariata da altri sistemi. In questo caso la traslazione tibiale anteriore viene limitata dalle strutture secondarie di movimento, come la capsula articolare posteriore, i legamenti collaterali e i menischi.

Una lesione del LCA predispone il ginocchio a successivi infortuni e l’insorgenza prematura di artrosi.

In base alla scelte del chirurgo, in molti casi si rende necessaria un’operazione legamento crociato con la finalità di ripristinare la continuità del tendine e assicurare una stabilità articolare.

Le tecniche a disposizione del chirurgo sono varie. Non sempre è necessario intervenire con la chirurgia. Infatti, in alcuni casi, che devono essere valutati attentamente dal chirurgo, si può optare per un trattamento conservativo che implica il rafforzamento della muscolatura della gamba per ovviare alla mancanza di stabilità passiva offerta dal legamento.

Vediamo brevemente quali sono le tecniche utilizzate in modo prioritario per un’operazione legamento crociato.

Tecniche esistenti per l’operazione al legamento crociato anteriore e quali sono i criteri di valutazione tenuti in considerazione dall’ortopedico, prima di scegliere la tecnica.

Dopo la rottura del legamento crociato anteriore esistono due strade percorribili in base alle aspettative future della persona:

  1. Se la persona non vuole tornare a fare sport e non è proprio “giovanissima” è possibile eseguire un trattamento conservativo. Quindi un lavoro di rinforzo dell’intera struttura del ginocchio e un allenamento propriocettivo.
  2. Oppure, se si vuole tornare in campo o comunque  fare attività fisica, si deve procedere a un trattamento chirurgico.

Parliamo ora dell’operazione legamento crociato anteriore…

ARTROSCOPIA GINOCCHIO

Attualmente il trattamento chirurgico è considerato la terapia d’elezione negli sportivi e nei giovani in genere. Grazie all’avvento delle tecniche artroscopiche, la ricostruzione del LCA è diventato un intervento molto frequente.

artroscopia ginocchio: operazione al legamento crociato anteriore

Operazione al legamento crociato anteriore:Artroscopia ginocchio fase di passaggio del nuovo legamento crociato

Il trattamento chirurgico per una lesione al crociato anteriore è la ricostruzione artroscopica con un innesto libero di tendine autologo (preso da sé stessi) o allograft da cadavere.

I trapianti che sono solitamente più usati possono provenire:

  • Dal tendine dei muscoli semitendinoso-gracile
  • Oppure dal tendine rotuleo con annesse brattee ossee (rotulee e tibiali) per facilitarne la successiva fissazione e osteo-integrazione.

SCELTA DELLA TECNICA

La scelta tra le varie tecniche possibili è legata a diversi fattori che sono:

  • L’esperienza e alla preferenza del chirurgo,
  • Età del paziente. Per prevedere l’andamento del nuovo legamento a distanza di anni.
  • Attività lavorativa dei pazienti. Sedentaria o dinamica.
  • Tipi di sport praticati, tenendo in considerazione i relativi gesti atletici.

Il trapianto è fatto passare attraverso tunnel ossei (femorale e tibiale) e quindi posizionato nella sua sede anatomica. Poi fissato saldamente alle due estremità con viti, spesso di materiale riassorbibile.

artroscopia-ginocchio-lca: operazione al crociato anteriore

Operazione al legamento crociato anteriore.Artroscopia-ginocchio-lca: nella foto si apprezzano le sedi di passaggio e fissaggio del nuovo legamento crociato anteriore

PROGNOSI DOPO ARTROSCOPIA GINOCCHIO

In ogni caso l’innesto tendineo, dopo essere stato trapiantato, va incontro ad un lento processo di rimodellamento che ne altera profondamente le caratteristiche biomeccaniche. In particolare distinguiamo tre fasi:

  1. Nelle settimane successive all’operazione si assiste a una sorta di necrosi (morte) cellulare all’interno del tendine stesso che culmina al terzo mese. (Prima fase).
  2. Con il passare del tempo il trapianto è rivascolarizzato e la capacità di resistenza al carico gradualmente aumenta. (fase 2 di rivascolarizzazione) 
  3. L’ultima fase della maturazione, è caratterizzata da un rinforzo del legamento grazie all’apertura interna dei nuovi vasi sanguigni. Questa fase si ha circa tra i 9 e 12 mesi dopo l’intervento. Riuscendo a raggiungere il massimo della robustezza al dodicesimo mese. Anche maggiore di un crociato naturale. (Se intervento e fisioterapia sono andati molto bene!).

Anche se la parte della riabilitazione specifica posti chirurgica del ginocchio la vedremo in un’altra sede in modo dettagliato, qui iniziamo a dare qualche informazione sulla pratica della fisioterapia in questo ambito e ti proponiamo qualche video frutto del lavoro svolto in questi anni e della esperienza maturata nel campo. 

 Personalmente in 13 anni di attività ho sperimentato e ottimizzato una tecnica per la riabilitazione di ginocchio. Si basa sull’utilizzo di una cinghia da parte di un terapista molto esperto:

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OPERAZIONE LEGAMENTO CROCIATO

Quali tecniche? Vantaggi e svantaggi

Ma vediamo un po’ più da vicino  quali sono le differenze e le possibilità chirurgiche per un’operazione crociato anteriore. Come abbiamo detto possono essere differenti e, in quanto tali, offrono possibilità e limiti diversi.

La scelta del tipo di intervento spetta in modo esclusivo al medico specialista ortopedico, ma in questo ambito vediamo in modo semplice alcune tra le differenze maggiori rispeto ai vari tipi di chirurgia.

Vedremo il trapianto del legamento con:

  • Tendine rotuleo
  • Tendine dei muscoli semitendinoso e gracile
  • Innesto con tendine prelevato da cadavere
  • Innesto artificiale

L’inizio è praticamente il medesimo in tutti gli approcci: il chirurgo pratica due tunnel, uno nel femore e uno nella tibia, dove poi andrà inserito il “nuovo legamento crociato”.

Il nuovo crociato che può però avere differenti origini, in base alla tecnica scelta.

TRAPIANTO DEL TENDINE ROTULEO

operazione crociato anteriore

Operazione legamento crociato anteriore. Nel disegno due tecniche molto utilizzate con tendine rotuleo ( e osso) e con semitendinoso e gracile (solo tendini)

In questo tipo di chirurgia, si preleva dal paziente stesso un segmento del tendine rotuleo con due piccole brattee ossee per facilitarne l’integrazione; questo approccio è molto utilizzato nell’ambito sportivo, soprattutto nel mondo agonistico, poiché risulta un innesto più solido per la struttura stessa del tendine e per il fatto che viene trapiantato con due parti di osso.

Tuttavia solitamente può dare maggiori problemi sul sito donatore perché intacca l’apparato estensorio.  Questo comporta una cicatrice relativamente grossa sulla parte anteriore del ginocchio che viene quindi messa in tensione durante la flessione (uno dei due movimenti essenziali del ginocchio).

Nel caso il chirurgo opti per la esecuzione di questo tipo di intervento, anche la fisioterapia deve adattare le sue tecniche in modo da considerare l’aspetto cicatriziale anteriore come possibile interferenza post chirurgica a livello riabilitativo.

Anche in ambito fisioterapico, infatti, la diversità dell’operazione legamento crociato, determina l’adattamento e la specificazione degli interventi sia terapeutici che riabilitativi.

TRAPIANTO CON TENDINE DEI MUSCOLI GRACILE E SEMITENDINOSO

Un altro tipo di intervento prevede il prelievo del materiale di sostituzione che diventerà il legamento da due muscoli: il semitendinoso e il gracile.

Anche questo tendine viene sempre prelevato dallo stesso paziente. È probabilmente la tecnica più utilizzata e solitamente risulta meno dolorosa rispetto al prelievo del tendine rotuleo. Comporta anche una cicatrice meno importante, ma solitamente una guarigione più lenta.

Rispetto all’operazione col rotuleo compromette meno i movimenti dell’articolazione poiché ci sono altri muscoli che compiono la stessa funzione di quelli del sito donatore; tuttavia a causa della mancanza delle parti ossee, e della necessità di allargare  il tunnel osseo, l’integrazione dell’innesto risulta più lenta.

TENDINE DA CADAVERE

Un’alternativa che cancella ogni problema collegato al sito donatore è l’utilizzo di un tendine prelevato da un cadavere donatore, spesso dal tendine rotuleo o dal tendine achilleo.

L’intervento risulta più rapido rispetto alle altre tecniche, non dovendo prelevare nessun tendine, e meno invasivo poiché può essere condotto completamente in artroscopia. Viene proposto solitamente se esiste un’impossibilità di prelievo autologo, oppure per i casi deve subire un re intervento o ricostruzioni multiple.

Un problema collegato all’utilizzo di un tendine donato è collegato alla sterilizzazione, resa necessaria per evitare la trasmissione di malattie, che può comprometterne le proprietà meccaniche; inoltre essendo una donazione da un altro corpo si può sempre incorrere nel rischio di rigetto, e ha un periodo di guarigione più lento rispetto agli altri innesti.

OPERAZIONE LEGAMENTO CROCIATO…ARTIFICIALE

Esiste un’altra opzione, il trapianto di un legamento artificiale, in poliestere biocompatibile. Con questa operazione si accelera il recupero, il carico è concesso subito senza tutore e risulta molto più rapido il ritorno all’attività sportiva.

operazione crociato anteriore artificiale

Operazione legamento crociato anteriore. Tecnica con innesto di crociato artificiale.

Inoltre non esistono i problemi riguardanti il sito donatore, la trasmissione di malattie o il rigetto.

Qual’è l’aspetto negativo dell’ operazione legamento crociato artificiale?

Non essendo una struttura vascolarizzata, ed essendo squisitamente artificiale, va incontro ad usura precoce! Quindi può anche essere che dopo soli 10 anni la persona debba nuovamente sottoporsi all’intervento per sostituzione del legamento.

In conclusione…

Che cosa possiamo pensare vista la possibilità così ampia di possibilità chirurgiche?

Non esiste una tecnica migliore dell’altra. Esistono diverse tecniche ognuna con dei vantaggi e svantaggi. La scelta deve spettare al medico esperto in grado di ascoltare il paziente. Il segreto sta in una buona valutazione iniziale, basata su domande che permettono al medico di conoscere:

  • Età
  • Attività lavorativa
  • Abitudini comportamentali
  • Aspettative future
  • Eventuale sport praticato o che vorrebbe tornare a praticare

Queste informazioni, unite ad una valutazione con test ortopedici, permetterà al chirurgo di scegliere la tecnica più appropriata.

IN OGNI CASO, A SEGUITO DELL’INTERVENTO CHIRURGICO PER LA RIPARAZIONE LEGAMENTOSA INIZIA LA FASE RIABILITATIVA.

Questa fase è di pertinenza del fisioterapista che in accordo con le indicazioni del chirurgo e in base all’andamento nel tempo del processo riabilitativo adotta delle tecniche e degli esercizi appositi per il ritorno alla funzione della gamba nel modo migliore e con i tempi adeguati.

Sebbene ci occuperemo nel dettaglio degli aspetti riabilitativi dell’operazione legamento crociato anteriore in altra sede, a questo punto iniziamo a capire anche quali possono essere le procedure che il fisioterapista può porre in essere.

La riabilitazione post chirurgica assume una valenza estremamente importante nella ripresa delle attività della persona a tutti il livelli: sia che si tratti di uno sportivo di livello,  sia che si consideri invece un esito chirurgico  di una persona anziana.

OPERAZIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE:
RIABILITAZIONE POST INTERVENTO

Abbiamo già a lungo discusso riguardo alla ricostruzione del legamento crociato anteriore. Abbiamo approfondito le basi di anatomia di questo importante legamento che garantisce la stabilità del ginocchio.

Anche le modalità di esecuzione dell’intervento sono state ampiamente descritte, così come tutto quello che è possibile fare nella fase pre-operatoria.

Come affrontare la fase post operatoria,
quando il nostro paziente, fresco di intervento, si reca da noi

per intraprendere la riabilitazione?

La riabilitazione post intervento al crociato anteriore, legamento che come abbiamo detto è frequentemente lesionato in sportivi, segue un percorso personalizzato e studiato in base ai progressi personali, all’età del paziente, alle aspettative a breve, medio e lungo termine.

Gli esercizi e le modalità operative che possono essere utilizzate sono estremamente diversificate. La terapia manuale  di mobilizzazione  sia attiva che passiva e le tecniche di rinforzo muscolare e ripresa della elasticità articolare fanno parte delle priorità della riabilitazione. 

Per la diminuzione e il controllo del dolore si possono utilizzare delle tecniche specifiche con dei bendaggi appositi, come il taping neuromuscolare, oppure avvalersi della terapia fisica, che in ogni fase della riabilitazione cambia adattandosi alle esigenze del paziente.

Esistono inoltre dei macchinari specifici che so utilizzano nella terapia riabilitativa che in caso  di operazione legamento crociato risultano particolarmente utili e specifiche, come il macchinario per isocinetica.

Nel video potrete vedere degli efficaci esempi per un percorso completo di riabilitazione del ginocchio post operazione al legamento crociato anteriore.

 

Il percorso fisioterapico inizia dal giorno dopo l’intervento chirurgico, fino al ritorno sui campi di gioco.

INTERVENTO CROCIATO ANTERIORE:

QUALI OBIETTIVI?

Nel video proposto sopra potrai vedere numerosi esercizi utili per il recupero e la riabilitazione del crociato anteriore.

Fondamentalmente, è importante:

  • Guadagnare un buon range articolare già dai primi giorni post intervento (molto utile la mobilizzazione passiva, nei primi tempi, ma anche quella attiva assistita)
  • Recuperare la stenia muscolare, riportando l’arto operato alla condizione pre-intervento e riavvicinandolo a quello malato.
    Per il recupero della forza possono essere utilizzati strumenti diversi. Consiglio all’inizio di sfruttare attrezzi a corpo libero, per lavorare in catena cinetica chiusa, che sovraccarica di meno l’articolazione, e l’utilizzo di elastici
  • Migliorare la coordinazione muscolare (sia intra-muscolare, quindi tra fibre diverse dello stesso muscolo, sia inter-muscolare, quindi tra muscoli diversi)
  • Recuperare la propiocezione per recuperare l’equilibrio sia statico che dinamico
  • Aumentare la stabilità dell’articolazione (rispettare, in questo caso, i tempi di recupero canonici del post intervento, sia quelli personali del paziente)

RICORDA CHE, PER QUANTO POSSANO ESSERCI PROTOCOLLI STANDARDIZZATI,

OGNI PAZIENTE HA BISOGNO DI UN PERCORSO PERSONALIZZATO

Come appena detto, è fondamentale che ogni percorso sia personalizzato e individualizzato sulle condizioni del nostro paziente. Tenere in considerazione l’età, il sesso, lo stato pregresso, le modalità di rottura del crociato, l’attività sportiva, gli obiettivi..

Ricordiamoci che ogni caso è a sé stante. Nessun intervento è identico all’altro, nessun chirurgo ha la stessa mano dei suoi colleghi, nessun paziente ha la storia di un altro, nessun terapista è uguale ad un altro.

Per cui, per quanto possano esistere protocolli di riabilitazione, dobbiamo tener conto delle variabili individuali di ciascun paziente.

Se vuoi ricevere più dettagli sull’operazione al legamento crociato anteriore o se intendi prenotare una valutazione fisioterapica in uno dei miei Centri Kinesis Sport scrivimi cliccando QUI 

Per accedere al video e vedere l’applicazione clicca QUI

Dott. Fabio Marino

CORRERE DOPO INTERVENTO AL CROCIATO ANTERIORE

ROTTURA CROCIATO E ARTROSCOPIA GINOCCHIO

LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

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