LA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

di | 08/05/2020
riabilitazione cardiologica
La riabilitazione cardiologica comprende tutti gli interventi necessari per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali ai pazienti cardiopatici, in modo da conservare o riprendere il proprio ruolo nella società.

LA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

Per parlare di riabilitazione cardiologica, bisogna necessariamente fare un’introduzione sulle malattie cardiovascolari. Sono un problema sempre più importante nella società moderna e sono correlate ad un aumento della necessità di assistenza e di ricoveri ospedalieri e del rischio di mortalità. Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di morte in tutto il mondo.

Nei paesi più sviluppati, le malattie cardiovascolari sono in aumento anche a causa degli scorretti stili di vita che corrispondono ad un aumento delle patologie coronariche aterosclerotiche. Tra i sintomi percepiti, vi è una bassa tolleranza al movimento e una scarsa qualità della vita, con sensazione di affaticamento e respiro corto.

La riabilitazione cardiologica si è dimostrata efficace del migliorare la qualità della vita dei malati, ridurre la necessità di ricoveri ospedalieri ed il rischio di mortalità a lungo termine. Gli effetti favorevoli della riabilitazione cardiologica sono:

  • Incremento della tolleranza allo sforzo

  • Miglioramento dei sintomi correlati al problema cardiaco

  • Riduzione del rischio di nuovi problemi cardiovascolari

  • Miglioramento della qualità della vita, con maggiore frequenza di ritorno al lavoro e ai propri hobby

  • Miglioramento delle autonomie, con minore necessità di assistenza, minore dipendenza e disabilità

La riabilitazione cardiologica comprende tutti gli interventi necessari per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali ai pazienti cardiopatici, in modo da conservare o riprendere il proprio ruolo nella società.

L’obiettivo generale della riabilitazione cardiologica è quindi il raggiungimento della condizione più vicina possibile allo stato di salute, evitando o limitando la progressione della patologia cardiaca e favorendone il recupero.

L’approccio è globale e multi disciplinare, coinvolgendo figure come cardiologi, infermieri, psicologi, dietologi, fisioterapisti. Ogni paziente viene valutato individualmente in modo che siano evidenziati gli obiettivi specifici per formulare un piano di trattamento individuale. Pertanto, i pazienti verranno trattati con:

  • Terapia medico chirurgica e farmacologica, personalizzata a seconda della patologia e del singolo caso.

  • Educazione sanitaria. E’ necessaria affinchè il paziente possa imparare a convivere con la malattia o i suoi esiti. E’ utile per insegnare al malato a conoscere la malattia, il decorso, i fattori di rischio da correggere come gli stili di vita, i sintomi da considerare, l’importanza del trattamento.

  • Si consiglia anche di tenere una sorta di diario con i parametri utili come peso, diuresi, farmaci, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, sintomi e attività effettuate.

  • Trattamento psicologico per l’adattamento alla malattia e per l’ottenimento di un supporto socio familiare, controllando ansia e depressione.

  • Terapia occupazionale orientata al reinserimento lavorativo e alle attività attuate nel tempo libero.

  • Esercizio fisico e trattamento fisioterapico.

Quali sono le indicazioni per la riabilitazione cardiovascolare?

  • Presenza di patologie cardiache o esiti: cardiopatia e scompenso cardiaco stabili, esiti di infarto, arteriopatie periferiche complicate. Sono condizioni che creano una insufficienza cardiaca.
  • Interventi cardio-chirurgici come bypass aortocoronarico, angioplastica, interventi alle valvole cardiache, trapianti di cuore, impianto di pace maker. Qualsiasi intervento cardio-chirurgico determina cambiamenti posturali, muscolari, respiratori che compromettono le capacità funzionali del soggetto.

Quali sono le controindicazioni alla riabilitazione cardiologica?

Le controindicazioni riguardano coloro che non possono effettuare il training fisico per:

  • Situazioni complicate, o instabili, o non ben controllate dai farmaci
  • Cardiopatie severe
  • Presenza di infezioni
  • Complicazioni in caso di chirurgia cardiaca (versamenti, disturbi neurologici,…)
  • Scadente stato globale del paziente, con pluri patologie

Modificazione dei fattori di rischio

Tra i fattori di rischio modificabili, ha grande importanza il trattamento dietetico.

E’ fondamentale seguire una dieta povera di grassi saturi e colesterolo e mantenere un peso corporeo normale. Il sovrappeso svantaggia una corretta respirazione diaframmatica e rende peggiori eventuali sintomi respiratori. Inoltre, il soggetto si trova sempre a lavorare “sotto sforzo”.

Anche l’esercizio fisico aiuta nel regolare il livello di trigliceridi, il peso e ad aumentare il colesterolo HDL “buono”, che nella se maggiore di 45 mg/dl può essere un fattore protettivo.

I livelli di colesterolo LDL “cattivo” nel sangue dovrebbero essere sotto ai 160 mg/dl e i trigliceridi sotto i 170.

L’apporto di alcol in quantità moderate può essere concesso a seconda dei casi.

Anche il problema del fumo è un fattore modificabile importante.

E’ coinvolto nell’aumento del rischio cardiovascolare, ma si può ridurre in maniera significativa dopo 2-5 anni dall’aver smesso.

La pressione arteriosa deve essere tenuta sotto controllo tramite apparecchiature affidabili e dovrebbe essere intorno ai 115-130 mmHg per la pressione massima sistolica e 75-85 mmHg per la minima diastolica.

La glicemia alta è un altro fattore di rischio.

I valori normali sono di 70-100 mg/dl a digiuno, se supera i 126 si parla di diabete. Dopo il pasto, di norma è sotto i 140, sopra i 200 nei diabetici.

La fisioterapia nella riabilitazione cardiologica

La fisioterapia è una componente fondamentale della riabilitazione cardiologica. Infatti, una volta superata la fase acuta, di emergenza e di instabilità, l’attività fisica aerobica programmata adeguatamente è assolutamente consigliata.

Gli obiettivi a breve termine sono il miglioramento dei sintomi e della tolleranza allo sforzo, con riduzione di frequenza cardiaca e pressione arteriosa per piccoli sforzi. A lungo termine si riflettono su un minore rischio di altri problemi cardiovascolari e mortalità, grazie al miglioramento della funzione metabolica conseguente all’attività fisica.

La fisioterapia si attua inizialmente in modalità controllata, in ambito ospedaliero o di centro di riabilitazione, seguiti dal terapista. Solo successivamente, dopo un periodo variabile di circa 4 settimane, può essere proposto un percorso autogestito a casa secondo le indicazioni date alle dimissioni.

Il consiglio che vi do è quello di iniziare con 10-15 minuti di camminata in leggera salita 1-4%. E poi gradualmente allungare le camminate fino a 30 minuti al giorno in leggera salita. Naturalmente verrà difficile farlo in inverno e sopratutto trovare delle leggere salite costanti lunghe quanto basta per coprire il tempo di 10-30 minuti. Se volete spendere poco e avere un ottimo prodotto vi consiglio di comprare un tapis roulant. Il tappeto che consiglio di comprare ai miei pazienti lo potete vedere da qui.

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Valutazione fisioterapica nella riabilitazione cardiologica

Le modalità di trattamento vanno adattate al singolo caso dopo un’opportuna valutazione di:

  • Età

  • Stabilità clinica

  • Patologie associate

  • Terapie farmacologiche in atto

  • Abitudini precedenti in termini di esercizio fisico e gradimento del movimento

  • Motivazione, comprensione ed applicazione del programma riabilitativo

  • Capacità fisiche attuali

La valutazione fisioterapica delle capacità fisiche nei pazienti cardiopatici comprende:

  • Massima capacità aerobica (VO2 max). Rappresenta la capacità della persona di eseguire un esercizio aerobico. E’ il livello in cui il consumo di ossigeno non può ulteriormente aumentare con l’aumento di intensità dello sforzo.

  • Resistenza allo sforzo. Dipende da vari fattori, come la capacità muscolare in base alla composizione delle fibre, la temperatura corporea e ambientale, la capacità metabolica della persona.

  • Il metabolismo anaerobico espresso dalla quantità di acido lattico nel sangue è importante perché determina il limite di carico che può essere sopportato durante un esercizio fisico prolungato. Si valuta tramite la valutazione della forza dei muscoli inspiratori ed espiratori, con un semplice test del cammino di 6 minuti e tramite un test da sforzo.

  1. Il test del cammino prevede la misurazione di frequenza cardiaca, saturazione e percezione dello sforzo prima e dopo l’esecuzione di una camminata per 6 minuti. Vengono misurati anche i metri compiuti.
  2. Il test da sforzo viene eseguito con una cyclette o un tapis roulant, aumentando a tempi stabiliti la resistenza mentre si misura pressione e frequenza cardiaca. Il momento di interruzione del test corrisponde alla massima capacità aerobica VO2.
  • Percezione individuale dello sforzo. Ogni soggetto ha una propria percezione di stress fisico determinata da fattori psicologici, cambiamenti dell’umore e sintomi percepiti.

Frequenza e durata del trattamento fisioterapico nella riabilitazione cardiologica

La frequenza di trattamento è inizialmente quotidiana, successivamente può essere di tre volte alla settimana. In pazienti più critici, anziani o poco tolleranti allo sforzo, è comunque meglio effettuare attività fisica giornaliera ma di minor durata e carico. La durata della singola seduta è di 30-60 minuti. Un programma fisioterapico medio dura circa 4 settimane, più la fase di mantenimento, fino a 6-8 settimane. 

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Intensità del trattamento fisioterapico nella riabilitazione cardiologica

L’intensità dell’attività motoria deve essere programmata in relazione alla valutazione del paziente: anzianità, tolleranza dello sforzo, livello di attività fisica e capacità fisiche attuali.

L’esercizio deve essere allenante, e cioè al di poco sotto della soglia anaerobica.

Ma come fa il fisioterapista a valutare l’intensità di un esercizio?

Si basa sulla massima capacità aerobica VO2.

Nel training aerobico, ad esempio, si parte da un esercizio aerobico a bassa intensità al 40% della capacità lavorativa massima (ad esempio a 0-10 W in cyclette o 2/3 km/h allo 0% di pendenza al tapis roulant) e si può gradualmente incrementare fino al raggiungimento del 60-70% della VO2 max, 40-50% in coloro che hanno maggior rischio.

Siccome non è possibile misurare la VO2max, il fisioterapista si basa sulla frequenza cardiaca massima raggiunta al test da sforzo. L’esercizio si imposta mantenendo la frequenza del paziente tra il 50 e l’80% della sua frequenza massima.

Se vuole impostare un esercizio a modalità leggermente più elevata, si considera il 50-80% della differenza tra la frequenza massima e la frequenza normale, sommato alla frequenza normale.

Monitoraggio dei pazienti durante l’esercizio

Quali sono i sintomi che devono essere tenuti in considerazione per interrompere o ridurre i carichi di esercizio?

  • Comparsa di dolore,
  • Pressione arteriosa alta,
  • Frequenza cardiaca elevata (>120 battiti al minuto), misurata dallo stesso paziente a livello del polso e confermata dalla telemetria
  • Senso di affaticamento o difficoltà respiratorie (con scale di valutazione di Borg e della dispnea), vertigini.
Modalità di trattamento fisioterapico nella riabilitazione cardiologica

Il trattamento fisioterapico comprende una parte di mobilizzazione e una di training aerobico. Nei pazienti che hanno subito un intervento di chirurgia cardiaca, è importante includere nel trattamento anche esercizi per migliorare la funzionalità respiratoria e il drenaggio per le secrezioni, simili a quelli di riabilitazione polmonare, e per correggere i difetti posturali conseguenti all’intervento e alla cicatrice chirurgica.

La mobilizzazione precoce ha lo scopo di prevenire le complicanze da allettamento prolungato, limitare il de-condizionamento fisico e accelerare i tempi di recupero delle autonomie. E’ inizialmente passiva, poi gradualmente attivo assistita e attiva, dapprima a letto e poi nel reparto.

Se i pazienti sono stabili e capaci di eseguire autonomamente gli esercizi e in assenza di sintomi e complicanze, si può eseguire la seduta in palestra singola o di gruppo.

Esempi di seduta di gruppo

Si inizia in posizione seduta e si effettuano 10 ripetizioni per ciascun esercizio

  • Ginnastica respiratoria diaframmatica e costale alta, media, bassa
  • Esercizi di mobilizzazione del capo (rotazioni, inclinazioni)
  • Rotazioni degli arti superiori e delle spalle
  • Flessioni di anca ed estensioni di ginocchia

Dopo 5 giorni, si può passare al trattamento di mobilizzazione globale da supini, poi sul fianco o a carponi, che sono posizioni più difficili e non sempre ben accette dal paziente operato.

Dopo un’altra settimana, si passa alla fisioterapia in piedi, integrando anche i movimenti del tronco in flessione ed estensione, rotazione ed inclinazione laterale.

Il trattamento di training aerobico comprende una fase di riscaldamento con esercizi a corpo libero di mobilizzazione articolare e allungamento muscolare, oppure un lavoro a basso carico di resistenza su cyclette o tapis roulant. Successivamente può essere proposto un programma di endurance o di interval training.

Anche per la cyclette non è necessario spendere una valanga di soldi. L’importante è il movimento. Da sare a casa va benissimo una cyclette come questa.

L’allenamento di resistenza continuo o endurance è la forma che consente il maggior incremento della capacità aerobica. Si ha lo stesso dispendio energetico per tutto l’esercizio. Prevede anche l’utilizzo di piccoli attrezzi come pesetti da 0,5-1 kg, ma si può effettuare solo in soggetti a minor rischio di complicanze.

L’allenamento intermittente o interval training alterna invece periodi di attività e di pausa dei vari distretti corporei. In tal modo, si ha un miglior adattamento allo sforzo e un minor affaticamento continuativo per i soggetti più deboli.

Gli esercizi permettono lo sviluppo di forza resistente, per cui sono a bassa intensità, prevedono numerose ripetizioni e tempi di recupero prolungati.

Tra i movimenti proposti ci sono gli esercizi calistenici, a corpo libero con lavoro ritmico e alternato di arti superiori e inferiori per un minuto, con pausa tra le ripetizioni di 30-40 secondi.

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Dott. Fabio Marino

Co-autrice: Dott.ssa Ft Dalila De Blasio

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