SCLEROSI MULTIPLA: Diagnosi, trattamento farmacologico e fisioterapico

di | 16/01/2021

Nell’articolo di oggi vediamo come viene effettuata la diagnosi di sclerosi multipla, quali sono le terapie farmacologiche previste e in cosa consiste la fisioterapia.

Diagnosi di sclerosi multipla

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La diagnosi per la sclerosi multipla si basa sulla dimostrazione di lesioni localizzate in almeno due sedi del SNC (disseminazione spaziale) in un individuo con una storia di almeno due episodi di deficit neurologici focali tipici dell’SM (disseminazione temporale).
Nel corso degli anni sono stati proposti diversi criteri diagnostici: i primi sono stati i criteri di Poser nel 1983, rivisitati da McDonald nel 2001 con l’introduzione della risonanza magnetica nel processo diagnostico e rielaborati successivamente da Polman nel 2005 in cui la diagnosi si basa sulla combinazione di dati clinici, neurofisiologici, liquorali e soprattutto della RM, fino ad arrivare ai criteri descritti nella tabella sottostante:


La diagnosi differenziale della sclerosi multipla comprende una varietà di malattia tra cui patologie infiammatorie croniche (connettiviti e vasculiti), patologie infettive (neurosifilide e HIV), malattie metaboliche (carenza vitamina B12), altre malattie demielinizzanti (encefalomielite acuta disseminata e neuromielite ottica di Devic) oltre ad escludere disturbi di origine psichiatra.


Trattamento farmacologico per la sclerosi multipla


Fino a pochi anni fa la terapia della SM era limitata a terapie sintomatiche per cercare di contrastare i sintomi neurologici. Attualmente sono a disposizione delle terapie che possono incidere sul decorso della malattia, rallentandolo e modificandolo. Essendo una patologia autoimmunitaria, la terapia farmacologica sarà basata sul trattamento della ricaduta e dei sintomi, dai farmaci immunomodulanti, che regolano in maniera precisa l’equilibrio del sistema immunitario, e immunosoppressori, che riducono globalmente l’azione dello stesso:

Trattamento della ricaduta: si basa principalmente sull’utilizzo di farmaci steroidei (cortisonici), in particolare del Metilprednisolone grazie alla sua azione antinfiammatoria e antiedemigena per ridurre la durata e la gravità dell’attacco. Sono ben tollerati se utilizzati per tempi brevi, gli effetti collaterali più frequenti sono disturbi gastrici, insonnia e ansia.


-Trattamento immunomodulante: 

trattamento della sclerosi multipla. Trattamento farmacologico e fisioterapico

Interferone beta (b-IFN): ha dimostrato efficacia nel ridurre del 30/40% lo sviluppo di nuovi attacchi di malattia nella fase recidivante-remittente attraverso un’azione modulante sul sistema immunitario riducendone l’attivazione in seguito a stimoli aspecifici. Esistono tre tipologie di bIFN, di cui solo una (IFNb-1b) ha dimostrato l’efficacia nel ridurre la progressione della patologia nella forma secondariamente progressiva.
Gli effetti collaterali includono sindrome pseudo-influenzale con febbre, astenia, mialgie, depressione, reazioni locali in sede di iniezione e lo  sviluppo di anticorpi anti tessuto che possono portare a riduzione della funzionalità tiroidea.
Purtroppo, il 10/30% dei pazienti sviluppa, entro un anno dell’inizio della terapia, anticorpi neutralizzanti anti-interferone che riduce l’efficacia dei b-IFN.

Glatiramer acetato (GA): tetrapeptide che riduce la progressione della patologia nella fase recidivante-remittente di una percentuale simile a quella del b-IFN agendo attraverso un meccanismo di mimetismo molecolare in cui il sistema immunitario attacca il farmaco invece che la mielina. Presenta effetti collaterali limitati tra cui reazioni locali in sede di iniezione e costrizione toracica oltre che dispnea e ansia nel 5/10% dei soggetti.


-Trattamento immunosoppressivo:

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Natalizumab: anticorpo monoclonale che agisce contro l’integrina, una
proteina presente a livello della barriera ematoencefalica, bloccando l’adesione dei linfociti alla parete dei vasi sanguigni, limitando il loro ingrosso nel SNC. È in grado di ridurre le ricadute del 60% rispetto alla terapia con placebo nelle forme RR mentre non è utilizzata nelle forme progressive. Gli effetti collaterali sono reazioni allergiche e l’insorgenza di leucoencefalopatia multifocale progressiva in 1 caso ogni 1000.

Mitoxantrone: potente immunosoppressore che riduce la proliferazione e induce apoptosi delle cellule immunocompetenti. Utilizzato in Italia per il trattamento delle forme SP in fase attiva di malattia determinando una riduzione degli attacchi, della progressione all’EDSS e una riduzione dell’attività alla RM. Il suo utilizzo deve però essere mirato e limitato a causa degli effetti collaterali tra cui la cardiotossicità e il rischio oncologico (leucemia).

Fingolimod: farmaco che agisce intrappolando i linfociti nei linfonodi impendo ad essi di migrare all’interno del sistema nervoso centrale inibendo a monte la risposta autoimmunitaria. Uno studio inoltre ha dimostrato che questo farmaco può avere un ruolo nel rinforzo del processo di remielinizzazione del SNC.
Gli effetti collaterali principali sono l’aumentato rischio di infezioni pericolose e di neoplasie.

Farmaci in sperimentazione per sclerosi multipla

Farmaci in sperimentazione: sono più di 30 i farmaci in fase di sperimentazione tra cui gli antimetaboliti (Cladribina) che agiscono interferendo con la proliferazione dei linfociti determinando una riduzione dei linfociti T e B circolanti, gli anticorpi in grado di bloccare l’attivazione dei linfociti T (Daclizumab) e linfociti B  (Ocrelizumab),  anticorpi in grado di ridurre i linfociti circolanti con meccanismi di azione non completamente chiariti (Laquinimod), farmaci inibitori della tirosin- chinasi (Masitinib) che bloccano i processi biochimici coinvolti nel processo infiammatorio e le risposte immunitarie e la biotina, una vitamina del gruppo B che attiva gli enzimi coinvolti nella produzione di energia e sintesi della mielina.

Trattamento sintomatico: Fanno parte di questa categoria sia i trattamenti riabilitativi che quelli farmacologici e hanno l’obbiettivo di migliorare la qualità della vita agendo sui sintomi principali della sclerosi multipla permettendo al paziente di raggiungere la migliore condizione funzionale attraverso il ripristino della funzione e dell’attività o attraverso i compensi. I trattamenti farmacologici principali sono mirati alla riduzione della spasticità, tra cui il Baclofen, Dantrolene e Tizanidina, oltre al trattamento locale con la tossina botulinica, la riduzione della fatica, tra cui la 4-aminopiridina, l’Amantadina e Modafinil, la riduzione del tremore, con l’uso del clonazepam e dei b-bloccanti, la terapia dei disturbi sfinterici e sessuali, psicologici e psichiatrici.


Trattamento fisioterapico della sclerosi multipla

La fisioterapia ha un ruolo fondamentale nella gestione del paziente con sclerosi multipla, massimizzando l’indipendenza funzionale del soggetto, rispetto al contesto in cui questa vive, si muove e lavora. Date le caratteristiche molto variabili della patologia, il programma riabilitativo deve essere individualizzato a seconda dei deficit del soggetto e continuamente rivalutato durante il corso della malattia e, a seconda della gravità della fase, la riabilitazione sarà mirata rispettivamente al recupero della funzione, alla riduzione e al mantenimento della disabilità e alla prevenzione dei danni secondari.
Alcuni sintomi della sclerosi multipla, come la debolezza o la spasticità, sono una diretta conseguenza della patologia ma possono essere aggravati dalla riduzione dell’attività fisica.
È quindi importante che il fisioterapista, oltre a cercare di ridurre i sintomi attraverso esercizi di rinforzo, di mobilizzazione e di stretching, promuova il mantenimento di un certo livello di attività fisica in modo da prevenire danni secondari.


Numerosi studi hanno evidenziato un beneficio del training aerobico nel miglioramento della forza della muscolatura degli arti inferiori, della velocità e della sicurezza nel cammino, della fatica e della qualità della vita. Altri studi hanno riportato un’efficacia anche nell’autonomia nei trasferimenti e nel Timed Up and Go test, mentre per quanto riguarda i miglioramenti della capacità aerobica (misurata attraverso il picco di VO2) diversi studi hanno riportato risultati discordanti.

Allenamento e sclerosi multipla


Il training attraverso esercizi progressivi contro resistenza o attraverso pesi ed elastici è risultato efficace nel miglioramento della forza muscolare, nella velocità e resistenza del cammino, nei questionari autosomministrati della disabilità e fatica e nei disturbi del cammino.
Per quanto riguarda la fatica, oltre all’esercizio aerobico e di resistenza, vengono applicate anche delle strategie di risparmio energetico in cui il paziente impara a svolgere delle attività nel modo più corretto e gli viene consigliata la partecipazione a gruppi di allenamento per aumentare la motivazione e il supporto psicologico.
Il trattamento della spasticità è utile soprattutto a limitare i danni secondari e prevenire spasmi e rigidità attraverso esercizi di rinforzo e di mobilizzazione passiva/attiva e stretching, posizionamento corretto, training posturale ed elettrostimolazione.
I deficit di equilibrio sono frequenti nei pazienti con sclerosi multipla e possono essere causati sia dai deficit di reclutamento muscolare, sia da problemi a livello propriocettivo, vestibolare e cerebellare e provocano un aumento del rischio di caduta. Il trattamento è basato su esercizi mirati di equilibrio statico e dinamico, da strategie compensatorie e  dall’addestramento all’utilizzo di eventuali ausili per minimizzare il rischio di caduta.


Recentemente diversi studi hanno esplorato anche l’efficacia della realtà virtuale sul miglioramento dell’equilibrio in pazienti con SM, con risultati interessanti.
Gli arti superiori hanno un ruolo fondamentale nelle attività della vita quotidiano e per questo un deficit di reclutamento o una spasticità dei muscoli del braccio o della mano influenzano fortemente la qualità della vita. Il trattamento della funzionalità degli arti superiori e della destrezza manuale avviene attraverso esercizi specifici e selettivi inseriti in un contesto funzionale adeguato oltre che da tecniche come la Constraint
Induced Movement Therapy, la Mirror Therapy, l’Action Observation Therapy e la realtà virtuale.

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