Fare un’analisi accurata tramite l’esecuzione di test specifici della gamba è parte integrante del protocollo di valutazione e trattamento. Per l’arto inferiore così come per qualsiasi altra articolazione. È la base per l’impostazione di un piano di trattamento che individui le cause dei nostri disturbi e sia in grado quindi di consigliare le proposte tecniche maggiormente indicare per il nostro caso.
Ogni distretto corporeo e ogni area di indagine medica ha dei test, sia clinici che strumentali, in grado di intercettare, indirizzare e valutare nel dettaglio la condizione medica, patologia o funzionale della quale siamo affetti, così da indirizzare verso una cura adatta al nostro caso.
I test ortopedici di ginocchio quindi rientrano a pieno titolo in quella serie di d’indagini che vanno eseguite per capire e per curare. Sono di pertinenza del medico ortopedico, ma alcuni di loro possono essere eseguiti dal fisioterapista per valutare o appurare la situazione clinica del paziente.
Da una attenta e precisa valutazione il medico indicherà quali possano essere le procedure da attuare per curare la nostra condizione e il fisioterapista individuerà i trattamenti più idonei per affrontare la situazione al punto di vista riabilitativo.
Per fare in modo di capire meglio i test che successivamente di cui andremo a parlare, facciamo un breve richiamo su alcuni aspetti che possono servirci per comprendere più a fondo la situazione.
Breve richiamo di anatomia
Anche se abbiamo già parlato nel merito dell‘anatomia del ginocchio in un altro articolo di questo blog, ne facciamo un breve richiamo per facilitare la lettura. Successivamente sarà quindi più immediato affrontare il discorso sui Test ortopedici di ginocchio.
L’articolazione del ginocchio è formata principalmente da due ossa, il femore e la tibia. Anteriormente partecipa all’articolazione anche la rotula, un osso sesamoide che facilita l’azione del muscolo quadricipite durante l’estensione della gamba.
Inoltre, un quarto osso sottile posto lateralmente alla tibia, il perone, completa l’articolazione. Anche se in realtà non è propriamente appartenente all’articolazione del ginocchio lo si deve considerare nell’ambito di una valutazione e trattamento a questo livello.
La sua prossimità all’articolazione vera e propria e le sue interazioni funzionali con il movimento rendono necessario valutare anche la mobilità reciproca del perone rispetto alla tibia.
Non verrà preso in considerazione nell’ambito dei test ortopedici di ginocchio in questo articolo, ma il fisioterapista, nel momento in cui i trova a dovere valutare un mal funzionamento dell’articolazione, lo prenderà sicuramente in esame.
Tutte le superfici articolari sono rivestite di cartilagine, la quale ha l’importante compito di diminuire gli attriti interni all’articolazione. Un ulteriore protezione da traumi ed usura deriva dalla presenza di due menischi, uno mediale ed uno laterale. Entrambe queste strutture, dalla forma semilunare, funzionano come cuscinetti ammortizzatori, facilitando i movimenti e proteggendo l’intero ginocchio.
L’articolazione nel suo insieme è avvolta da una capsula, la quale stabilizza il ginocchio durante i movimenti.
Inoltre, una membrana sinoviale riveste la superficie interna della capsula e secerne un liquido vischioso che lubrifica e nutre l’articolazione.
Il ginocchio viene infine stabilizzato da quattro robusti legamenti: due laterali chiamati rispettivamente collaterale mediale e collaterale laterale, e due interni detti crociato anteriore e legamento crociato posteriore.
L’apparato legamentoso di stabilizzazione è particolarmente rappresentato nelle articolazioni di carico come questa. In più, il ginocchio non ha solo l’esclusivo compito di sopportare il peso del corpo, magari anche con dei carichi aggiuntivi, quali uno zaino o il trasporto delle borse della spesa, ma deve assicurare anche una grande mobilità.
Ed è proprio di questa che ora ci occupiamo andando ad approfondire sia la capacità di escursione articolare sia i test ortopedici di ginocchio in grado di identificare con esattezza la struttura anatomica interessata.
Escursione in grado di movimento del ginocchio
Anche se non fa parte della batteria di test ortopedici del ginocchio, quindi, l’esame della mobilità è fondamentale per comprendere in prima battuta la presenza o meno di qualche problema a questo livello.
È dunque necessario capire quali sono i movimenti che l’articolazione può compiere.
Per il fatto di averne già parlato in un’altro articolo, anche per questo aspetto diamo dei piccoli accenni in modo da rinfrescare le nostre conoscenze e avere un riferimento diretto di questo aspetto anche in questa sede.
Tra i test ortopedici di ginocchio disponibili per il clinico, al fine della comprensione delle eventuali patologie presenti, la prima cosa da considerare è la mobilità.
Può essere effettuata in modo passivo ossia fatta dall’operatore, oppure in modo attivo. In questo caso è il paziente stesso che effettua il movimento.
Anche solo durante la semplice esecuzione di un movimento di questo tipo il medico e il fisioterapista possono avere già la possibilità di effettuare una prima indagine, sia articolare che muscolare, e indirizzare successivamente con maggiore dettaglio la valutazione oggettiva dell’articolazione con la batteria di test che ritiene utile.
I movimenti consentiti del ginocchio sono:
La flessione
Il ROM articolare in flessione, cioè il Range Of Motion in inglese, che significa la escursione del movimento possibile, è di circa 135 gradi.
L’ampiezza di movimento che si realizza attraverso una contrazione attiva, o un movimento passivo è differente. Anche questa è una indicazione precisa per il clinico in merito alla presenza o meno di un eventuale problema al ginocchio.
Infatti, quando si effettua il movimento attivamente, quindi ricordiamo con la volontaria contrazione muscolare, la tonicità stessa della muscolatura può fare da spessore e limitare all’apparenza l’escursione di movimento. Se pensiamo a un culturista, ad esempio, la cui massa muscolare attiva ha delle proporzioni considerevoli, ce ne possiamo rendere meglio conto.
Nella stessa misura però accade anche per le persone non allenate e con una muscolatura normale. Una differenza è sempre presente e ha delle caratteristiche precise che il tecnico riesce a individuare e a inserire in un discorso valutativo più ampio..
Quali sono i muscoli che si usano per la flessione del ginocchio?
Se si effettua il movimento in modo attivo si reclutano dei muscoli specifici. I muscoli coinvolti nel movimento sono:
- Bicipite femorale
- Semimembranoso
- Semitendinoso
- Gracile
- Sartorio
- Popliteo
- Grastrocnemio
- Plantare
Senza entrare nel particolare di ognuno di essi è importante sottolineare come anche per ognuno di questi muscoli cui siano dei test atti a valutarli singolarmente.
Test muscolare per ginocchio
Per gli sportivi, specialmente di alto livello una valutazione e trattamento specifico per ciascuno è fondamentale, ma nello stesso modo lo è per una persona anziana che con un potenziamento selettivo di un ceto distretto può acquisire maggiore sicurezza nel cammino e nelle attività quotidiane.
L’estensione
L’estensione del ginocchio si considera completa quando la gamba si appoggia direttamente sul lettino. Il muscolo prioritario che effettua questo movimento è il quadricipite femorale che è composto da quattro ventri muscolari che sono:
- Retto femorale
- Vasto mediale
- Intermedio
- Laterale.
L’importanza della estensione è capitale.
Pensiamo alla stazione eretta e a quanto sia difficile e dispendioso mantenerla con il ginocchio anche solo leggermente piegato.
L’estensione completa del ginocchio assicura il mantenimento della posizione in piedi anche per lunghi periodi, senza un utilizza massivo della muscolatura. Questa funzione è assicurata dalla sua anatomia propria; la muscolatura interviene solo nel mantenimento dell’equilibrio con contrazioni di piccola entità e alta frequenza.
La rotazione
Il ginocchio inoltre, effettua passivamente anche dei movimenti di ROTAZIONE che sono indispensabili per il suo corretto funzionamento.
Anche se non è un movimento spesso considerato, ha un’importanza fondamentale perché assicura una capacità di compenso e adattamento tale da rendere possibile la pratica di sport ad alto livello di impatto, come il calcio per esempio, ma nello stesso tempo ammortizzare movimenti in torsione come quelli che si vedono nelle cadute sugli sci.
Quando si superano i limiti di stabilità articolare allora si può incorrere alla distorsione o alla lussazione.
A questo punto prendiamo in considerazione il vivo del nostro articolo e ci addentriamo nella serie di test ortopedici di ginocchio che ci consentono di capire se c’è un problema e a che livello sia.
Il test ortopedico è di pertinenza del medico specialista in ortopedia.
Alla fisioterapia spetta il compito eventuale di individuare un sospetto di una lesione da inviare al medico, oppure si rende necessario al fine di sincerarsi di potere lavorare con la riabilitazione in modo sicuro, senza incorrere in rischi.
In ogni caso, in qualsiasi dubbio il parere del medico ortopedico è indispensabile per dirimere la situazione; tutti i test ortopedici di ginocchio vanno integrati con una visita specialistica, che consta di un’anamnesi, l’esecuzione di test aggiuntivi e un’eventuale prescrizione di esami strumentali idonei a fare una diagnosi precisa della condizione clinica riportata dal paziente.
Esistono test ortopedici di ginocchio per valutare qualsiasi sua componente. Sono molto sofisticati e precisi.
Test ortopedici di ginocchio per il menisco
Esistono test per valutare ogni aspetto del ginocchio, come abbiamo detto. Vediamoli in modo da dividerli per aree di valutazione, indicando quelli che sono i test più importanti.
Ci teniamo a dire ancora una volta che la lettura di un blog come questo non sostituisce in nessun modo la diagnosi medica e che lo scopo non è una diagnosi “fai da te”. Ci sono già troppe figure che si improvvisano guaritori e terapeuti che adottano le tecniche più disparate per affrontare situazioni senza avere nessuna competenza.
L’obiettivo è incuriosire le persone che come voi stanno cercando delle risposte su alcuni temi e spingervi a considerare seriamente una visita medica specialistica nel caso in cui abbiate qualche sospetto, o vediate che alcune situazioni che vengono descritte si adattano alla vostra situazione.
Detto questo quindi vediamo i test.
Apley test in compressione
Si posiziona il paziente prono, flettetegli la gamba di 90 gradi dopo avergli stabilizzato la coscia con il ginocchio. S esercita quindi una pressione verso il basso sul calcagno, mentre si pone in rotazione il piede verso l’interno e l’esterno. Un dolore su uno dei versanti del ginocchio è indicativo di una lesione meniscale.
È un test che riesce a individuare con precisione anche quale menisco sia interessato e contemporaneamente valutare anche la integrità dei legamenti collaterali esterni.
McMurray test
Mettete il paziente in posizione supina, con una mano fermate il suo tallone e con l’altra sostenete la parte inferiore del ginocchio, cercando di far estendere il ginocchio mentre ruota la tibia internamente e esternamente.
Test del rimbalzo
Con il paziente in posizione supina, si invita a flettere la gamba. Quando la gamba è flessa, gli si fa conca intorno al calcagno e si richiede una estensione di ginocchio.
Si sospetta una lesione meniscale nel caso in cui il paziente non sia in grado di estendere completamente il ginocchio.
Test di Bayard
Tra gli altri test ortopedici di ginocchio disponibili per la valutazione del menisco segnaliamo il test di Bayard.
Consiste nel provocare una pressione a livello della rima articolare in un punto preciso dell’articolazione mentre si estende e si flette passivamente il ginocchio. È la comparsa di un dolore in un range del movimento che determina il sospetto di una lesione meniscale a un certo livello.
Test di Böhler
Tutti i test ortopedici di ginocchio vanno integrati e compresi bene dal medico, in modo da avere un quadro preciso della situazione clinica e indicare gli esami necessari per porre una diagnosi e quindi, di conseguenza impostare un piano di trattamento.
Il test di Böhler quindi va a supporto degli altri esami clinici per la valutazione del ginocchio.
Il paziente si pone disteso a pancia in su, cioè supino, con una flessione lieve del ginocchio di circa una ventina di gradi. Da questa posizione il medico induce una condizione di valgismo o varismo del ginocchio in modo da sollecitare i menischi in compressione.
Anche in questo caso la presenza di dolore alla manovra che pone in sospetto o la certezza di una lesione meniscale.
Instabilità legamentosa
Vi è una ulteriore batteria di test ortopedici di ginocchio in grado d’individuare una instabilità ai legamenti di supporto e sostegno.
La positività di questi deve essere poi maggiormente indagata in modio da proporre una terapia adeguata che può essere conservativa oppure chirurgica a seconda della gravita e delle condizioni del paziente.
Test del cassetto
Si mette il paziente in posizione supina e si porta la gamba in flessione, collocandogli il piede appoggiato sul lettino.
Afferrato il ginocchio flesso da dietro e trazionato in avanti può dare un segno tipico di interessamento legamentoso.
La presenza di un gapping quando la gamba è trazionata in avanti indica una lesione del crociato anteriore. Se il gapping si presenta quando la gamba è spinta in dietro la probabile lesione è riconducibile al crociato posteriore.
Apley test in distrazione
Il paziente è prono sul lettino, con gamba flessa a 90 gradi. Stabilizzata la gamba del paziente con il ginocchio e con entrambe le mani, si traziona il piede verso l’alto ruotandolo esternamente e internamente.
Un dolore in distrazione indica instabilità dei legamenti.
Test della rotula
I test per la rotula completano l’indagine delle grandi articolazioni del distretto del ginocchio. Servono a testare la stabilità dei legamenti e la presenza di eventuali condizioni patologiche come, ad esempio dei versamenti sottostanti.
Grinding test rotuleo
Il paziente è sdraiato supino mentre il clinico sposta la rotula lateralmente e medialmente, esercitando forte pressione verso il basso. Il dolore indica una condromalacia o artrosi sotto rotulea.
Test di Dreyer
A paziente supino si richiede un sollevamento attivo della gamba.
Se fa fatica a sollevare la gamba, si imprime una stabilizzazione del tendine del quadricipite appena sopra il ginocchio. In queste condizioni il paziente tenta di ripete il movimento. Il sospetto di una lesione rotulea è posto nel caso il cui, anche con aiuto il paziente non riusce a compiere il gesto.
Versamento articolare del ginocchio
Test della fluttuazione della rotula
Tra i test ortopedici di ginocchio ce n’è uno che è in grado di valutare la eventuale presenza di un versamento sotto rotuleo.
L’evidenza positiva di un test come questo deve richiedere un approfondimento diagnostico dal medico specialista.
Si posiziona il paziente supino e con una mano viene afferrata la coscia a livello della borsa sotto patellare. Con l’altra mano si tiene la parte inferiore del ginocchio, sotto la rotula.
Alternativamente viene esercitata una pressione con ciascuna mano verso il basso. Nel caso di versamento il clinico avverte una tipica sensazione palpatoria sotto le mani. Il medico esperto è in grado di valutare anche la presenza di altre affezioni in base alla risposta che sente nelle mani, quali ad esempio una sinovite ipertrofica o la presenza di coaguli.
È fondamentale, dopo aver eseguito un’accurata anamnesi con i test appena descritti, consigliare al paziente un esame più approfondito da un medico, che indicherà la necessità o meno di un eventuale approfondimento con degli esami per immagini, quali, ad esempio, una risonanza magnetica o un’ecografia, che possa confermare la valutazione clinica.
