DOLORE ALLA BASSA SCHIENA

di | 28/03/2020

In questo articolo trattiamo un problema molto diffuso: il dolore alla bassa schiena

DOLORE ALLA BASSA SCHIENA

Il dolore alla bassa schiena viene definito a livello internazionale “low back pain”.

Comprende sintomi nell’area tra le costole inferiori e le pieghe glutee, con o senza dolore alle gambe. E’ una condizione comune e potenzialmente debilitante.

Può essere di due tipi:

  • Lombalgia specifica, associata a patologie spinali, radicolopatia, stenosi spinale, ecc…

  • Lombalgia cronica non specifica

La lombalgia cronica non specifica è un problema medico complicato, proprio per il fatto che non ha una causa determinata. Dura almeno 12 settimane, senza essere correlato a malattie spinali specifiche.

Il dolore alla bassa schiena comprende problemi discogenici, dolori articolari zigapofisari o sacroiliaci, sovraccarico muscolare lombare. In ciascun caso, lo specialista deve effettuare una valutazione specifica, comprendente esame soggettivo e fisico.

Il principio su cui si basa la gestione del dolore alla bassa schiena è quello di alleviare il dolore, ripristinare la funzione ed evitare le recidive.

La terapia comprende un trattamento conservativo di riabilitazione e terapia fisica. L’obiettivo è il miglioramento della funzione fisica e del dolore, la prevenzione e la riduzione dei fattori di rischio. La terapia farmacologica è il trattamento di elezione nel dolore alla bassa schiena. L’intervento chirurgico dovrebbe essere considerato solo dopo il fallimento del trattamento conservativo.

Eziologia: cause di dolore alla bassa schiena

Il dolore alla bassa schiena specifico ha cause definite come patologie spinali o infezioni, malattie infiammatorie, tumori, fratture.

Tuttavia, solo il 10-20% dei mal di schiena sono specifici. Il restante 80-90% è aspecifico.

Sono stati fatti diversi studi per chiarire cause più specifiche di dolore alla bassa schiena, utilizzando tecnologie e tecniche diagnostiche come iniezioni anestetiche locali o discografie. Gli studi hanno evidenziato che i sintomi derivino, in ordine di prevalenza, da problemi discogenici, articolazioni zigapofisarie e sacroiliache.

Non sono da escludere anche problemi non articolari, ma a livello dei tessuti molli. Il fatto che il dolore diventi cronico indica che non è solo un dolore nocicettivo, ma si trasformi in un dolore neuropatico da sensibilizzazione.  Ciò significa che, anche una volta che non ci siano più cause specifiche di dolore alla bassa schiena, esso possa perdurare nel tempo perché il nostro corpo si è sensibilizzato ed il nostro sistema nervoso è più sensibile a percepire come dolente quella zona.

Dolore alla bassa schiena da cause specifiche

Il dolore per cause specifiche potrebbe essere originato da: cancro, infezioni vertebrali, fratture vertebrali, sindrome della cauda equina, radicolopatie, ernia lombare, spondilite anchilosante, stenosi vertebrale. In tutti questi casi, comunque, oltre al dolore alla bassa schiena sono presenti segni e sintomi specifici da valutare con il medico.  

Dolore discogenico

Il dolore alla bassa schiena di origine discogenica è causato da cambiamenti nella struttura interna dei dischi lombari. Non è caratterizzata dall’espulsione del disco, ovvero dall’ernia lombare. Tecnicamente, il dolore discogenico si deve alla formazione di una zona di granulazione vascolarizzata nella parte posteriore del disco, con infiltrazione di alcune cellule proprie dell’infiammazione, mastociti e macrofagi. E’ un dolore che si percepisce quasi come viscerale, profondo, proveniente da un organo interno.   

Dolore articolare zigapofisario

Il dolore alla bassa schiena causato da problemi alle articolazioni zigapofisarie può derivare da qualsiasi struttura delle faccette articolari lombari: articolazione, capsula articolare, membrana sinoviale, cartilagine ialina. L’infiammazione cronica è dovuta a degenerazione,  stress ripetitivo o microtraumi. Essi causano iperplasia delle faccette articolari, versamento e dilatazione della capsula articolare, che stimolano le terminazioni nervose distribuite sulle faccette a produrre il dolore. Il dolore è spesso insidioso. Possono esserci fattori predisponenti come spondilolistesi lombare, degenerazione del disco intervertebrale ed età avanzata.

Dolore articolare sacroiliaco

Il dolore alla bassa schiena causato dalle articolazioni sacroiliache origina dal punto di congiunzione tra l’osso sacro e le ossa iliache. Per verificarne l’origine, esistono test provocativi e di stress non invasivi che lo specialista può eseguire sul soggetto. Più invasive sono invece le iniezioni di anestetici nell’articolazione: se dimostrano un miglioramento dei sintomi, confermano l’ipotesi. Il dolore alle articolazioni sacroiliache può avere cause intra-articolari (infezioni, spondiloartropatia, artrite) o extra-articolari (fratture, problemi legamentosi o miofasciali). Ci sono abbondanti nocicettori, recettori del dolore, sull’articolazione sacroiliaca: ciò indica che qualsiasi lesione circostante potrebbe causare dolore.  

Dolore alla bassa schiena “muscolare”

Anche altri tessuti, come legamenti, muscoli e fascia, possono causare dolore alla bassa schiena. Infatti, sono elementi che stabilizzano le articolazioni e mantengono la corretta posizione dei segmenti corporei. Hanno funzione di stabilizzazione ed equilibrio e conferiscono stabilità alla colonna. Il dolore alla bassa schiena in questo caso può derivare ad esempio da squilibri, spasmi o contratture muscolari. Spesso non vi è simmetria tra i lati destro e sinistro: legamenti e muscoli sono accorciati da una parte e allungati dall’altro lato. Ciò può portare allo squilibrio posturale e alla diffusione del dolore.

Epidemiologia

Il dolore alla bassa schiena è una condizione comune, ma  potenzialmente debilitante e può essere un problema sociale, riducendo le possibilità lavorative. Alcuni studi hanno mostrato che il dolore alla bassa schiena cronico viene percepito dagli intervistati come sintomo presente da anni. Anche a livello di costi, la patologia crea una non indifferente spesa a livello sanitario.

Valutazione, segni e sintomi di dolore alla bassa schiena

Il dolore alla bassa schiena può essere associato ad alterazioni delle normali curvature della colonna vertebrali, come scoliosi, ipercifosi, iperlordosi o dorso piatto. Inoltre, il movimento della colonna nelle varie direzioni può essere ridotto o differente sul lato destro e sinistro.

Alla valutazione dello specialista, si evidenzia dolore locale nella zona della bassa schiena alla palpazione.

Se è un dolore aspecifico, all’esame neurologico non dovrebbero comparire anomalie nella valutazione dei riflessi sensoriali, motori e tendinei. Allo stesso modo, agli esami strumentali, in caso di dolore aspecifico, non dovrebbero essere evidenti compressioni nervose.

Possono esserci dei segni e sintomi tipici per le varie cause di dolore alla bassa schiena.

Dolore discogenico

  • Gli attacchi di dolore alla bassa schiena sono spesso ripetuti, presenti da lungo tempo
  • Il sintomo principalmente è come una fascia di dolore in zona lombare, a volte può irradiarsi alle gambe con sensazione di intorpidimento
  • I sintomi peggiorano con tosse, starnuti, a volte con l’esposizione al freddo
  • Il dolore peggiora con la fatica e migliora a riposo
  • C’è una scarsa tolleranza alla posizione seduta

Dolore articolare zigapofisario

  • Il dolore è alla bassa schiena e comprende indolenzimento e rigidità con eventuale blocco articolare
  • Può migliorare con attività moderata o sdraiandosi
  • I sintomi possono peggiorare di notte o dopo un’attività intensa

Dolore articolare sacroiliaco

  • Il dolore alle articolazioni sacroiliache può essere percepito sul lato colpito o sulla parte bassa della schiena. Può irradiarsi all’anca o all’inguine.
  • Tra i sintomi spesso ci sono anche la difficoltà a camminare e a girarsi nel letto.
  • Il dolore può essere alleviato se a letto si piegano le gambe anziché lasciarle allungate.

Dolore alla bassa schiena “muscolare”

  • Il dolore alla bassa schiena muscolare è diffuso sui fasci muscolari di tutta la lombare, sia a destra che a sinistra. Può essere percepito come tensione. Può estendersi alla zona glutea o, al massimo, delle cosce.
  • Tende a peggiorare la mattina o dopo allenamenti intensi o stanchezza. E’ più acuto in postura flessa.
  • Può essere alleviato con esercizio leggero, con allungamento o col riposo.

Trattamento della schiena bassa

Gli obiettivi del trattamento per il dolore alla bassa schiena sono alleviare il dolore, ripristinare la funzione alterata ed evitare le ricadute.

Il trattamento in primis è di tipo conservativo e riabilitativo, in caso di persistenza del dolore può essere scelto un trattamento minimamente invasivo, chirurgico se vi sono cause scatenanti specifiche e non altrimenti curabili.

Lo specialista dovrebbe formulare piani di trattamento personalizzati in base al soggetto. La combinazione di diversi trattamenti può migliorare l’efficacia clinica.

La terapia farmacologica è il primo trattamento proposto in caso di dolore alla bassa schiena, ampiamente utilizzato nella pratica clinica.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono fornire un sollievo dal dolore affidabile per il dolore alla bassa schiena, di solito con una riduzione del dolore soddisfacente entro due settimane dall’inizio della terapia. Se ciò non accade, il medico può prendere in considerazione un diverso tipo di farmaco, ad esempio i miorilassanti. Essi riducono lo spasmo muscolare associato al mal di schiena lombare. L’uso di oppioidi, invece, è un’opzione attuabile in caso di non efficacia degli altri trattamenti, con le dovute cautele. 

La terapia riabilitativa comprende il trattamento fisioterapico manuale e di esercizi e le terapie fisiche.

La terapia manuale può comprendere tecniche di massaggio, di mobilizzazione o manipolazione. Il massaggio o massoterapia (meglio ancora massaggio con tecar) può alleviare il dolore alla bassa schiena a breve termine. Se combinato all’esercizio fisico può dare migliori risultati. Anche le mobilizzazioni e manipolazioni vertebrali possono alleviare in breve tempo il dolore, ma se non supportati da fisioterapia attiva non daranno benefici a lungo termine.

Gli esercizi di fisioterapia possono migliorare il dolore a lungo termine e implementare la funzione vertebrale.

Possono comprendere anche movimenti di pilates, yoga o tai-chi opportunamente modificati. Le terapie fisiche proposte per il dolore alla bassa schiena possono essere diverse (ultrasuoni, TENS, laser..), ma è bene che siano associate a della fisioterapia per un migliore risultato.

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L’agopuntura è una terapia alternativa che, secondo alcuni studi, può alleviare immediatamente il dolore, con effetto mantenuto per qualche settimana, ma non a lungo termine.

Il fisioterapista si occupa anche di educare il paziente rispetto a posizioni da evitare o da mantenere per alleviare il dolore alla bassa schiena.

Ad esempio, può essere consigliato di dormire con un cuscino in mezzo alle gambe o sotto le ginocchia, oppure di sedersi con la schiena contro allo schienale o con un supporto lombare.

La terapia non conservativa e chirurgica deve essere considerata solo dopo il fallimento della conservativa, laddove ci sia una diagnosi con identificazione precisa del dolore e della sua causa.

Tra i trattamenti mini invasivi ci sono le iniezioni epidurale, sacroiliaca, intradiscale, il trattamento a radiofrequenza, l’ossigeno-ozono terapia.

Trattamento psicologico

Per un trattamento completo del dolore alla bassa schiena, andrebbe considerata anche la terapia psicologica.

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Dott. Fabio Marino

Co-autrice: Dott.ssa Ft Dalila De Blasio

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